Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Цель мониторирования в ходе родов заключается в определении частоты сердечных сокращений плода, которые, как известно, могут отражать состояние дистресса плода (см. ниже). Диагноз дист-ресс-синдрома у плода может быть подтвержден фактом отхожде-ния свежего мекония и наличием гипоксии плода по данным анализа крови.
Частоту сердечных сокращений плода традиционно мониторируют, проводя аускультацию при помощи, стетоскопа Pinard в интервалах между маточными сокращениями, однако при использова-
нии этого метода замедление сердечного ритма, связанное с маточными сокращениями, может быть пропущено.
Постоянное мониторирование частоты сердечных сокращений плода имеет незначительную прогностическую ценность, нередко ведет к гипердиагностике дистресса плода и провоцирует необоснованные врачебные вмешательства, даже если такое мониторирование подстраховывается параллельным исследованием крови плода для исключения гипоксии [2]. Хотя ценность постоянного мониторирова-ния сердцебиения плода неочевидна и неоднозначна даже в случаях родов, относящихся к категории высокого риска (а при этом стоимость используемого оборудования весьма высока), тем не менее оно широко используется. Тактика применения мониторирования варьирует в различных родовспомогательных учреждениях. При родах, сопряженных с низким риском, мониторирование может вестись по интермиттирующей схеме. Роды, относящиеся к категории высокого риска, могут мониторироваться постоянно в течение всех периодов родоразрешения, в идеале — с использованием электродов, накладываемых на скальп плода. Показания: ненормальная сердечная деятельность плода, выявляемая у роженицы при поступлении; проблемы, возникшие в антенатальном периоде; применение окситоцина; отхождение свежего мекония (с. 164).
Неудобства и недостатки метода: ограниченная подвижность и дискомфорт матери.
Сочетание тахикардии, утраты базальной вариабельности сердечного ритма и слабые запаздывающие замедления ритма у плода в ответ на маточиые сокращения являются надежными предвестниками развития гипоксии плода.
Тактика ведения роженицы при слабых сокращениях . 1. Укладывают роженицу на левый бок и дают ей кислород. 2.Берут кровь плода для исследования. При отсутствии такого оборудования рассматривают вопрос о быстром родоразрешении, если сердцебиение не улучшается.
Анализы крови плода . Ацидоз у плода является отражением гипоксии. pH крови, взятой из головки, в норме составляет 7,3—7,4. В случае, если эти показатели достигают 7,25—7,29, надо повторить исследование через 45 мии. При показателях порядка 7,2—7,24 рассматривают вопрос о проведении кесарева сечения. Когда pH менее 7,2, требуется немедленное родоразрешение, если только это не регистрируется на второй стадии родов, на которой может быть приемлемым показатель около 7,15.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода и клиническое значение этого показателя (рис. 6, 7) [3]
Нормальнойсчитается ЧСС плода около 120—160 уд/мин, отсутствие изменений ЧСС плода при маточиых сокращениях и вариации ЧСС плода более чем на 5 уд/мии.
| Утрата вариабельностиЧСС Базальная тахикардия Базальная брадикардия | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 160 140120100 80 | |||||
| «V _ | |||||
| т | |||||
| i^_ | |||||
| Квадратами показаны интервалы в 1 мин Время |
Частота сердечных сокращений Норма
180
z
X
2
2
о.
СВ
lb
Рис. 6.
| Раннее замедление Запоздалое замедление Вариабельные замедления | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| —'К | lb | т | 4 | Г – 1 | 5—<«- | – *Ч| | и |
| 1 I i J | 1 1 1 | W» | W | V | h | – U- |
| 75 50 25 | |||||||||
| А | а | Л | Л | А | |||||
| / \ | г \ | \ | /1 | у 1 | V | / > | ч | /N | Ч |
Частота
сердечных
сокращений
160 х 140120 100 80 60
2
2
о.
те
г
Маточные сокращения (давление в мм рт.ст.)
Рис. 7.
Базальная брадикардия.ЧСС плода менее 120 уд/мин считается неосложненной брадикардией , если сохраняются вариации ЧСС. Если же имеются любые другие нарушения, то это расценивается как осложненная брадикардия , и прогноз неблагоприятный.
Базальная тахикардия.ЧСС плода более 160 уд/мин считается неосложненной тахикардией , если при этом нет замедлений ЧСС. Такая тахикардия может отражать лихорадочное состояние у матери. Тахикардия считается осложненной при наличии любых замедлений ЧСС плода (прогноз неблагоприятный).
Утрата вариабельности ЧСС.Вариабельность менее 5 уд/мин. В неосложненных случаях нет замедлений и имеется нормальный базальный ритм; осложненными случаями являются такие, когда имеются замедления + ненормальный базальный ритм (неблагоприятный прогноз).
Учащение ЧСС плодапри маточных сокращениях является нормой.
Ранние замедления ЧСС(отклонения 1-го типа). Замедление ЧСС плода начинается на старте, а восстанавливается до нормы к концу маточного сокращения. Амплитуда менее 40 уд/мин. О неблагоприятном прогнозе для плода раннее замедление не свидетельствует.
Поздние замедления ЧСС(отклонения 2-го типа). Любые замедления ЧСС плода, при которых достижение наиболее низкой величины ЧСС плода запаздывает относительно пика маточного сокращения. Прогноз для плода неблагоприятный.
Вариабельные замедления ЧСС.Замедления непостоянного типа; амплитуда более 50 уд/мин. Неосложненные варианты — если сохраняются вариации ЧСС плода, то оснований для неблагоприятного прогноза нет (хотя и следует проявлять известную настороженность). Осложненные варианты (прогноз неблагоприятный) — это базальная тахикардия ± утрата вариабельности ЧСС плода.