Чтение онлайн

Болезни сердца диагностируют у 0,5—-2,0 % беременных женщин. В Великобритании ревматические поражения сердца в настоящее время встречаются редко, тогда как врожденная сердечная патология — относительно чаще. Тщательно исследуют сердце у всех женщин на ранних сроках беременности; при наличии любых сомнений (сердечные шумы в анамнезе или в момент обследования) обращаются за консультацией к кардиологу. (Однако следует иметь в виду, что в норме у беременных выслушивается мягкий систолический шум изгнания, являющийся следствием увеличения сердечного выброса.) В структуре материнской смертности, обусловленной болезнями сердца, 60 % смертей приходится на послеродовой период. Сердечная недостаточность может развиваться на любых сроках беременности, однако риск возрастает пропорционально увеличению срока и максимален в раннем послеродовом периоде.

Синдром Эйзенменгера (с. 944), первичная легочная гипертензия и неоперабельные болезни сердца с развитием цианоза — все эти заболевания сопровождаются повышенной материнской смертностью, что диктует необходимость избегать беременности. Если же беременность наступила, то возможно, что по медицинским показаниям ее нужно будет прервать.

Тактика ведения беременности.В этот период беременной следует регулярно посещать акушера и кардиолога. Необходимо принимать меры по профилактике анемии и избегать курения. Беременной обеспечивают режим покоя и отдыха. Проводят раннее и своевременное лечение респираторных инфекций. При лечении зубов обеспечивают прикрытие антибиотиками. Беременную тщательно обследуют для исключения застойных явлений в легких, а также аритмии. Для пациенток с заболеваниями сердца ревматической этиологии и неизлечимой (хронической) сердечной патологией рассматривают возможность заблаговременной госпитализации на 36— 39-н неделе беременности.

Роды.Если у пациентки имеются хорошие резервы миокарда до родов, то риск, связанный с родами, низкий. При родах у кардиологических больных акушерам следует иметь под рукой кислород и препараты для коррекции сердечной недостаточности. Не следует помещать больную в положение для литотомии, поскольку в таком случае увеличивается венозный возврат к сердцу (наилучшим положением является полусидячее). Нужно стремиться к влагалищным родам в срок, к тому, чтобы второй период родов был коротким (наложение щипцов или использование вакуум-экстракции). Обеспечивают прикрытие антибиотиками: например, 1 г ампициллина внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг тоже внутривенно — повторяют дважды с 8-часовым интервалом. Необходимо обеспечить женщине адекватное обезболивание. Эпидуральная анестезия безопасна, если избегать развития артериальной гипотензии. Не следует внутривенно вводить большие объемы жидкостей. Не применять эр-гометрин. Не следует пытаться выполнить кесарево сечение, если у пациентки имеется сердечная недостаточность. Развитие сердечной недостаточности наиболее вероятно в первые 24 ч после родоразрешения, поэтому именно в это время пациентке должно быть уделено особое внимание.

Сердечная недостаточность.Если во время беременности появляются симптомы и признаки сердечной недостаточности, пациентку необходимо госпитализировать и обеспечить ей постельный режим и лечение диуретиками, а в ряде случаев может потребоваться применение дигоксина. При развитии острой сердечной недостаточности больной дают 100% кислород, помещают ее в полулежачее положение, внутривенно вводят фуросемид (40 мг) и морфин (10 мг) и в виде внутривенной инфузии (в течение не менее 15 мин) амино-филлин (5 мг/кг). Если улучшение не наступает, рассматривают возможность искусственной вентиляции легких.

Аритмии. Фибрилляция предсердий. Может развиваться при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Необходима госпитализация. Лечение проводится так же, как и у небеременных и может включать дигитализацию и электроимпульс-ную терапию.

Суправентрикулярная тахикардия . Это состояние может приводить к развитию сердечной недостаточности. При отсутствии эффекта от массажа сонного (каротидного) синуса прибегают к электроимпуль-сной терапии.

Кровотечения в послеродовом периоде создают угрозу жизни матери в случаях, когда она страдает анемией.

По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Исходя из этого, у 20 % беременных можно диагностировать анемию. Однако до некоторой степени снижение уровня гемоглобина носит физиологический характер (с. 100).

Кто предрасположен к анемии?В первую очередь те, у кого беременность начинается на фоне уже имеющейся анемии, например, вследствие меноррагии, гельминтозов, малярии или гемоглобинопатий; женщины, имеющие частые беременности или получающие недостаточное питание, женщины, беременные двойней.

і

Последствия анемии у беременных.Хотя у большинства женщин с незначительно выраженной анемией (гемоглобин 90—110 г/л) во время беременности не возникает существенных проблем, у них всегда существует риск кровотечения. Анемии сопутствуют послеродовые инфекции и тромбоэмболические проблемы, такие больные медленно выздоравливают и восстанавливаются после родов.

Скрининг во время беременностивключает определение уровня гемоглобина согласно четко установленным срокам: на 28-й, 32-й и 36-й неделе. У женщин негроидной расы проводят тест на серповидно-клеточную анемию, у лиц неамериканского происхождения рассматривают вопрос о выполнении электрофореза гемоглобина для выявления прочих гемоглобинопатий. Имеют в виду возможность наличия малярии у лиц, находившихся в регионах, эндемичных по этому заболеванию.

Лечение.При беременности потребность женщины в железе увеличивается (требуется поступление извне около 750 мг железа, 300 мг из них покрывают потребности плода в основном после 30-й недели беременности). В таблетках Pregaday® содержится 100 мг железа и 350 мкг фолата. О целесообразности ежедневного приема железа единого мнения пока нет: некоторые авторы утверждают, что огульное назначение железа всем беременным расточительно, поскольку серьезная анемия развивается не более чем у 7 % из них. Другие исследователи отмечают, что весьма сложно предсказать заранее, у кого же все-таки разовьется анемия и поэтому следует назначать железо всем беременным.

Парентерально железо можно вводить (лицам с железодефицитной анемией, плохо переносящим прием железа внутрь) в виде медленных внутривенных инфузий 5 % растворов железа в декстранах — под тщательным медицинским контролем. Доза в миллилитрах = [0,0476 массу тела в кг • (14,8 — величина гемоглобина)] + 16. Вначале вводят небольшую дозу для оценки переносимости препарата. Противопоказания: астма, болезни почек или печени, предшествующий пиелонефрит. Повышение содержания гемоглобина происходит через 6 нед, тогда как при тяжелой анемии (уровень гемо-глобина ниже 90 г/л) могут быть необходимы гемотрансфузии. Переливание одного флакона (пластикового пакета) крови повышает содержание гемоглобина на 7 г/л.

Талассемия.Срок жизни эритроцитов уменьшен. Несмотря на анемию, прием железа внутрь не назначают, так как его общее содержание высокое. При необходимости проводят лечение с помощью гемотрансфузий. р-Талассемия сама по себе не ведет к повреждению плода. Существуют ое-цепи фетального гемоглобина (HbF), поэтому при а-талассемии плод может страдать анемией или, в тяжелых случаях, возможно мертворождение.

Серповидно-клеточные изменения эритроцитовне представляют проблемы, за исключением случаев пиелонефрита, развитие которого наблюдается в подобной ситуации чаще. Серповидно-клеточная анемияпредрасполагает к выкидышу, преждевременным родам, мертворождению, серповидно-клеточным кризам. Для предотвращения таких кризов проводят лечение препаратами фолиевой кислоты, бикарбонатами перорально, а также трансфузиями 3— 4 флаконов (пакетов) крови каждые 6 нед. Лечение кризов осуществляют путем обменного переливания крови (2,5 л удаляемой крови замещают 3 л переливаемой крови).

Диабет может быть предсуществовавшим или (в 50 % случаев) развиваться в ходе беременности (гестационный диабет). Хотя при беременности почечный порог для появления глюкозурии снижен, однако глюкозурию не следует рассматривать как физиологическую без предварительного определения уровня глюкозы в крови. Для установления диагноза может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе. Проведение этого теста необходимо в том случае, если в семейном анамнезе беременной женщины есть сведения о сахарном диабете или о родах крупным плодом (более 4 кг) в ее собственном анамнезе.