Чтение онлайн

Решение о прерывании беременности. Женщине придется жить с мыслями о содеянном всю оставшуюся жизнь. Совет может помочь ей выбрать решение, о котором она будет сожалеть меньше всего.

• Действительно ли она беременна? Произведите влагалищное исследование для уточнения сроков беременности.

• Действительно ли она хочет прервать беременность? Почему? Обдумывала ли она иные варианты — обсудите их возможность. Что думает об этом ее партнер? В идеале следует дать ей время все обдумать и принять решение во время следующей консультации. Если она выберет прерывание:

• обсудите прием контрацептивов (она может начать их принимать на следующий же день, если пожелает);

• установите последовательность дальнейших действий. Если пациентка резус-отрицательная, ей потребуется ввести анти-О-им-муноглобулин (с. 318). В момент прерывания беременности она может пережить настоящий стресс.

Способы.Наиболее распространенным способом прерывания беременности в I триместре является расширение шейки матки с последующим кюретажем или вакуум-аспирацией содержимого матки. Смертность низкая (1:100 000), риск инфекционных осложнений

мал.

Во время II триместра индуцируют роды путем интравагинального введения простагландииов в виде геля либо пессариев, например гемепроста (Gemeprost) в дозе 1 мг в течение 3 ч с постепенным повышением дозы до 5 мг в течение 24 ч. Могут потребоваться ок-ситоцин для стимуляции сокращений матки и хирургическое удаление остатков плаценты. Процедура может оказаться длительной, болезненной и психологически травмирующей. Альтернативным методом является опорожнение матки при помощи хирургического метода с использованием щипцов. Метод является очень неприятным для выполнения, а при осуществлении требуемого расширения шейки матки, даже после предварительного применения проста-гландинов, можно повредить ее. После 14 нед смертность и заболеваемость возрастают по мере увеличения сроков беременности. МедицинскоеПБ (более 9 нед беременности) представляет собой 4-эгапную процедуру, производимую в специальных клиниках.

• Обсуждение и проведение ультразвукового исследования. • Под наблюдением персонала назначают мифепристон (Mifepriston) в дозе 600 мг внутрь (RU486, антипрогестерон), дисимплантирующий плодное яйцо. • Аборт завершается введением пессария с 1 мг гомепро-ста через 36—48 ч после предыдущей манипуляции. Ранее этой стадии производят только 3 % абортов.

Через 12 нед осуществляют контрольный осмотр и ультразвуковое исследование. Хирургическое вмешательство требуется 5 % больных. Психические расстройства наблюдаются у такого же числа пациенток, как и после хирургического ПБ [1].

Аборт — это прерывание беременности до достижения 28 нед. У 20— 40 %беременных происходит самопроизвольный аборт, обычно в I триместре.

Остановка кровотечений в ранний период беременности.Уточните следующее:

• Находится ли больная в состоянии шока? Может иметь место кровопотеря либо части плода располагаются в канале шейки матки (удалите их с помощью губчатых щипцов).

• Может ли это быть внематочная беременность?

• Являются ли боль и кровотечение более сильными, чем при месячных? Видны ли части плода? (За них можно принять сгустки крови).

• Открыто ли устье шейки матки? Наружное отверстие канала шейки матки много раз рожавшей женщины обычно пропускает кончик пальца.

• Соответствует ли размер матки предполагаемым срокам беременности?

• Исходит ли кровотечение из матки или из поврежденной шейки матки?

• Какова группа крови больной? Если RhD-отрицательная, необходимо ввести 250 ME анти-О-иммуноглобулина.

Если симптомы не очень выражены и устье канала шейки матки закрыто, то это угрожающий аборт.Больной необходим отдых, но это, вероятно, не поможет. У 75 % пациенток начинается аборт. Если симптомы выражены и устье канала шейки матки открыто, говорят об аборте в ходуили, если большинство частей плода уже вышло, о неполном аборте.При профузном кровотечении назначают эргометрин в дозе 0,5 мг внутримышечно. Необходимо удалять оставшиеся части плода (ERPC).

Несостоявшийся аборт.Плод погиб, но не вышел. Обычно наблюдается кровотечение, матка по размерам не соответствует сроку беременности (меньше). Диагноз подтверждается путем ультразвукового исследования. Необходимо удалить оставшиеся части плода или провести «простагландиновое» удаление (см. предыдущий раздел).

На сроках менее 8 нед аборт может быть полным и удаления оставшихся частей плода может не потребоваться.

Не всегда просто диагностировать кровотечение на ранних сроках беременности. Информативно ультразвуковое исследование, однако тесты на беременность остаются положительными в течение нескольких дней после гибели плода.

Аборт в среднем триместре.Причины обычно носят механический характер, например несостоятельность шейки матки (быстрые, безболезненные роды живого плода), аномалии строения матки, хронические заболевания у матери (например, сахарный диабет, SLE).

После аборта. Абортэто всегда психическая травма. Дайте больным время прийти в себя. Они захотят узнать, почему это произошло и повторится ли снова.

Аборты на самых ранних сроках беременности происходят из-за аномального развития плода; в 10 % случаев — из-за заболеваний у матери, например гипертермии. Большинство последующих беременностей, хотя и относятся к группе риска, заканчиваются успешно. При трех беременностях, закончившихся абортами, необходимо обратиться для генетического, иммунологического и анатомического обследования (матери).

Несостоятельная шейка матки может быть укреплена швом Широд-кара на ~ 16 нед беременности. Шов снимают перед родами. Лучшим сроком для повторной беременности является тот, которого пожелают родители.

Септический аборт.Является обычно последствием криминального аборта, проявляется острым сальпингитом (с. 70), лечение аналогичное. Перед выскабливанием матки внутривенно необходимо ввести антибиотики широкого спектра действия.

1 М. Heard, 1992, BMJ, і, 195.

ЩШИЯ Внематочная беременность

Оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки. В Великобритании частота внематочной беременности составляет 1:250 и постоянно растет; частота в мире в целом выше. Около 10 % случаев внематочной беременности заканчивается гибелью женщины.

Предрасполагающие факторы.Риск увеличивается вследствие любых причин, замедляющих продвижение оплодотворенного яйца в матку: повреждение труб в результате предшествовавшего сальпингита или хирургического вмешательства; предыдущая внематочная беременность, эндометриоз; присутствие ВМС; прием пилюль с прогестероном (ПОП, с. 84), искусственное оплодотворение (пересадка гаметы в маточную трубу, с. 78).