Чтение онлайн

После испытаний на животных новые лекарственные средства должны быть оценены в отношении их клинического применения. Лекарство следует употреблять с осторожностью и в дозах, достаточных для достижения терапевтического эффекта без побочных явлений. Необходимо провести контрольные клинические исследования, при которых препарат (при использовании двойного слепого метода) сравнивается с плацебо или с другим (стандартным) лекарством. Информацию о методах клинических испытаний можно найти в работе Harris и Fitzgerald (1970). В этом разделе рассматривается только несколько важных вопросов, о которых необходимо помнить, читая о результатах испытаний новых психотропных средств. Эти вопросы касаются отбора больных, методов лечения и оценки.

Больные

При оценке результатов клинических испытаний клиницист должен решить, насколько отобранные больные типичны для всей группы, в которой имеется данное нарушение (например, больные шизофренией представляют собой весьма разнообразную группу), и насколько они соответствуют тем пациентам, которых он намерен лечить (например, хронических шизофреников, подлежащих реабилитации). Процедура отбора больных частично описывается исследователями, но некоторые ее стороны отражаются недостаточно четко. Так, если клиническое испытание ограничено амбулаторными больными, необходимо установить, какие именно (по характеру своего заболевания) больные направлены местным общепрактикующим врачом в соответствующую клинику. Например, важно знать, направляют ли туда большинство больных депрессивными расстройствами или только тех, у кого не наблюдалось улучшения после применения антидепрессантов. В последнем случае речь будет идти о проводимом на базе больницы испытании с резистентными к терапии больными.

Важно найти ответ на следующие вопросы: как устанавливался диагноз и употреблялись ли для этого стандартные и общепринятые диагностические методы; сколько больных из общего числа первоначально направленных для испытания были отсеяны; сколько пациентов из включенных в группу испытуемых затем выбыли и были заменены другими? Требуется также решить еще одну проблему: каково было бы состояние больных без лечения? Этот вопрос особенно относится к тем случаям, когда делается заключение о результатах исследования, в котором не использовалось плацебо. Если у больных, которые применяли новые лекарства, улучшение было таким же, как и при лечении стандартным препаратом, можно полагать, что у больных, отобранных для исследования, наблюдался высокий уровень спонтанных ремиссий. В конце необходимо установить, были ли больные в сравниваемых группах отобраны на основе случайного распределения (т. е. без тенденциозного подбора. — Ред.).

Лечение

Первый вопрос касается дозировки, интервалов между дозами; нужно также выяснить, все ли больные получали одинаковое количество препарата и допускалось ли одновременно применение других лекарств. Важно решить, проводилось ли лечение достаточно длительное время. Почти все клинические испытания предусматривают меры для обеспечения того, чтобы ни пациенты, ни персонал не были информированы о терапии, получаемой каждым из больных («двойной слепой метод»). Идентичные таблетки не всегда позволяют достичь указанной цели, потому что побочные эффекты, такие как сухость во рту, тремор, постуральная гипотензия, могут дать ключ к идентификации одного или нескольких препаратов. Ввиду этого важно изучать частоту и характер побочных эффектов, о которых сообщают пациенты каждой группы.

Важно также знать, какие меры приняты для обеспечения того, чтобы больные принимали назначенные им лекарства. Эти меры включают в себя пересчитывание всех таблеток, остающихся после окончания каждого периода лечения; измерение уровня содержания лекарства в плазме крови; введение в таблетку маркера, такого как рибофлавин, который легко определяется в моче (легче, чем само лекарство).

Оценка

При выборе метода оценки для клинического испытания должен соблюдаться определенный баланс между требованиями точности и надежности, с одной стороны, и уместностью данной методики в клинической практике — с другой. Психологические тесты могут быть надежными и точными, но их обычно сложно применить в повседневной клинической практике для оценки результатов испытания. Психиатрические схемы для оценок менее надежны и точны, однако более удобны. Важно также решить, достаточно ли чувствительны используемые методы оценки в пределах изменений состояний, которые ожидаются во время испытания: так, методы оценки, применимые в случае тяжелых депрессий у пациентов, лечение которых проводится в больнице, могут не соответствовать состоянию больных с легкими формами депрессии в общей практике. Время проведения оценок также должно быть учтено. Например, были ли они начаты достаточно рано и продолжались ли достаточно долго. Наконец, должны быть рассмотрены и вопросы адекватности статистических методов. Если сообщается о наличии статистически значимых изменений, требуется решить, достаточно ли они велики для обоснования введения нового метода лечения.

Лекарства, оказывающие воздействие главным образом на психопатологические симптомы, называются психотропными. Психиатры часто используют и две другие группы лекарств: антипаркинсонические, применяемые для устранения побочных явлений психотропных препаратов, и противоэпилептические средства.

Психотропные лекарства подразделяются на пять групп (табл. 17.1). Анксиолитические средства уменьшают тревогу. Иногда их называют также малыми транквилизаторами, поскольку они действуют успокаивающе, но обычно недостаточно сильно, чтобы купировать возбуждение у больных тяжелой шизофренией или выраженной манией (лекарства, которые эффективны в таких случаях, иногда называют большими транквилизаторами). В больших дозах анксиолитики вызывают сонливость, поэтому их определяют также как анксиолитически-седативные средства. В еще больших дозах они вызывают сон, так что группа анксиолитиков частично перекрывается с группой снотворных. Антипсихотические средства контролируют ряд симптомов шизофрении, мании и органических психозов. Как уже указывалось, они иногда называются большими транквилизаторами. В связи с характерным побочным действием их называют также нейролептиками (этот термин принят в отечественной психиатрии. — Ред.). Следующую группу представляют антидепрессанты, которые купируют симптомы депрессивного расстройства, хотя и не влияют на настроение здоровых людей. Лекарства, действующие на настроение здоровых людей, называются стимуляторами центральной нервной системы. Они редко применяются в психиатрической практике.

Не все лекарства, применяемые в психиатрии, входят в эту схему. Карбонат лития обладает умеренным антидепрессивным действием ( см. ) и купирует симптомы мании, но в основном он применяется для предупреждения рецидивов этих состояний. Дисульфирам и карбамид-цитрат кальция используются при лечении алкоголизма. Гормоны и витамины употребляются для некоторых специальных целей, а антибиотики — для лечения нейросифилиса и других инфекционных поражений мозга. Однако приведенная схема классификации полезна, поскольку она соответствует British national formulary — стандартному источнику информации о лекарственных средствах.

Пять основных групп психотропных средств будут далее рассмотрены по порядку: для каждой группы будут даны характеристики терапевтического действия, фармакологии, основных доступных препаратов, фармакокинетики, нежелательных реакций (как тех, которые возникают при терапевтических дозах, так и токсического действия при чрезмерно больших дозах) и противопоказаний. Относительно употребления лекарств каждой группы в повседневной клинической практике будут даны общие рекомендации, а их специфическое применение для лечения отдельных расстройств описано в главах, где обсуждаются эти расстройства. Лекарства, которые имеют ограниченное применение в лечении какого-либо одного расстройства, например дисульфирам при алкоголизме, рассматриваются в главах, посвященных соответствующим клиническим синдромам.

Препараты, являющиеся анксиолитическими в малых дозах, вызывают сонливость и сон, если применяются в больших дозах. Прописывают эти средства очень широко и нередко без достаточных оснований. Прежде чем их назначать, всегда следует выяснить источники тревоги и попытаться воздействовать на них. Важно также иметь в виду, что определенная степень тревоги может формировать у больных мотивацию к принятию мер для решения проблем, порождающих эту тревогу. Поэтому полное купирование тревоги на короткое время не всегда благоприятно для больного в дальнейшем. Анксиолитики наиболее полезны, если их применять в течение короткого времени для того, чтобы помочь больному преодолеть кризис либо справиться с конкретной проблемой. Толерантность, по-видимому, раньше или позже развивается по отношению ко всем анксиолитическим средствам. Поскольку в настоящее время наиболее широко применяемыми анксиолитиками являются бензодиазепины, они довольно подробно будут рассмотрены первыми. Другим препаратам уделено меньше внимания. Во время чтения этого раздела важно помнить, что психологические методы лечения также могут применяться для борьбы с тревогой ( см. ).

Фармакология

Бензодиазепины действуют анксиолитически, седативно, а в больших дозах вызывают и снотворный эффект. Они обладают также миорелаксирующим и противосудорожным действием. Их фармакологический эффект реализуется через специфические рецепторы, расположенные в супрамолекулярном комплексе с рецепторами ГАМК. Бензодиазепины усиливают нейротрансмиссию ГАМК, опосредованно изменяя активность других нейротрансмиттерных систем, в частности норадренергической и серотонинергической.

Доступные препараты

Исследования в коммерческих лабораториях привели к созданию множества препаратов на основе бензодиазепиновой структуры, но все полученные лекарства сходны по действию. Клиницисту в его практике необходимы только два препарата: один — кратковременного, а другой — длительного действия. Кратковременно действующие соединения — сюда входят оксазепам, лоразепам, темазепам и триазолам — наиболее показаны в случаях, когда необходимо кратковременное действие. Как уже отмечалось, лекарства кратковременного действия, видимо, чаще вызывают зависимость и должны назначаться с осторожностью. Соединения длительного действия (диазепам, хлордиазепоксид, нитразепам, клобазам, хлоразепат и др.) более соответствуют тем случаям, когда необходимо продолжительное действие. Хорошей комбинацией двух препаратов является лоразепам в дозе 3–10 мг в день, разделенной на несколько приемов, и диазепам 6–30 мг в день, также в несколько приемов. Обычно применяют нитразепам в качестве снотворного, но в общем более целесообразно использовать препарат с меньшей длительностью действия, чтобы избежать остаточных явлений на следующий день. Альпразолам считается более эффективным, чем другие бензодиазепины, для снятия панических приступов, но при сравнительных испытаниях альпразолама и других бензодиазепинов в эквивалентных дозах заметного его превосходства не отмечено ( см. ).