Чтение онлайн

При выявлении галлюцинаций важно учитывать наличие их объективных признаков (Цареградский А. Л., 1905): разговор больного с самим собой, в сторону; внезапное необоснованное изменение отношения больного к кому-то из окружающих; сообщение новостей, неизвестно откуда взявшихся; внезапная необоснованная смена настроения; внезапное стремление к уединению; мимика и движения, свидетельствующие о «видении»; изменение обычной ширины зрачков и глаз; прислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз, сокращение жевательных мышц). Под влиянием галлюцинаторных переживаний больные что-то сбрасывают с кожи, одежды, отплевываются, убегают, прячутся, нападают на окружающих, обращаются в различные учреждения за помощью, совершают суицидные поступки. При слуховых галлюцинациях религиозного содержания больные начинают креститься, читают молитвы, бьют поклоны и так далее. У больных с обонятельными и вкусовыми иллюзиями и галлюцинациями могут быть отказы от еды и лекарств (но иногда они обусловлены слуховыми императивными галлюцинациями). При обонятельных галлюцинациях у больных отмечается принюхивание, закрывание ноздрей. При вкусовых галлюцинациях больные по несколько раз пробуют пищу, часто полощут рот, при ротоглоточных галлюцинациях они как бы вытягивают что-то изо рта.

Обычно галлюцинации сопровождаются различными аффективными расстройствами, модальность которых зависит от содержания и интенсивности галлюцинаторных переживаний. Наиболее часто возникают страх, ярость, тревога, экстаз. Нередко при этом отмечаются выраженные вегетативные нарушения.

В отличие от истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях отсутствуют внешние экспрессивные признаки направленности сенсорного внимания. Вместе с тем, больные с трудом отвлекаются от внутренних голосов, для них характерна бездеятельность, отсутствуют разговоры вслух, вегетативные и аффективные расстройства. И лишь у больных со слуховыми псевдогаллюцинациями угрожающего и императивного содержания наблюдаются аффективные нарушения, двигательное возбуждение, суетливость.

Следует учитывать, что истинные галлюцинации чаще возникают на фоне спутанного сознания, а псевдогаллюцинации — на фоне частично измененного сознания.

Особенно важно выявлять объективные признаки иллюзий, галлюцинаций и других перцепторных расстройств в случаях, когда больной по психическому состоянию не склонен рассказывать о них, при диссимуляции. На первый план при этом выступает значимость наблюдения. Кроме того, полезно изучение письменной продукции, рисунков больных, желательны повторные беседы с родственниками, сотрудниками по работе, соседями по палате, то есть применение «метода обобщения независимых характеристик». Недостатком так называемых объективных признаков является их многозначность, то есть один и тот же объективный признак может быть проявлением различных психопатологических феноменов. Отказ от еды, например, может быть обусловлен наличием вкусовых, обонятельных, висцеральных или слуховых императивных галлюцинаций, но может быть следствием бредовых идей отравления, проявлением депрессии, негативизма и так далее.

Для выявления галлюцинаций могут быть использованы некоторые лекарственные препараты, вызывающие усиление их. Кофеин в сравнительно больших дозах приводит к усилению галлюцинаций, делает их более яркими и личностно значимыми для больных, а в малых дозах ослабляет или даже устраняет галлюцинации (Попов Е. А., 1941; Познанский А. С., 1969). Усиление галлюцинаций и псевдогаллюцинаций происходит под влиянием опия, пилокарпина (Сумбаев И. С., 1932). Могут быть использованы с этой же целью другие приемы. Так, у больных с органическими поражениями мозга при темновой адаптации нередко возникают галлюцинации — от простых до сценоподобных (Рончевский С. П. с соавт., 1935). Усиление истинных слуховых галлюцинаций может произойти под влиянием звуковых раздражителей (Моровсин Е., 1906; Познанский А. С., 1969). Известны способы провоцирования галлюцинаций: симптом Липмана (Liepmann H., 1895) — надавливание на веки закрытых глаз вызывает появление зрительных галлюцинаций при алкогольном делирии; симптом Ашаффенбурга (Aschaffenburg G., 1896) — больной ведет «разговоры» по телефону, отключенному от сети; симптом Рейхардта (Reichardt M., 1905) — возникновение внушенных зрительных галлюцинаций при рассматривании больным чистого листа бумаги; проба Осипова В. П. — ощущение больным предмета при мнимом вкладыванием его в руку и сжимании ее в кулак. Эти симптомы свидетельствуют о повышенной готовности больных к галлюцинированию. Наблюдаются они в начальной стадии или непосредственно после выхода из психотического состояния при алкогольных и других интоксикационных психозах.

Иногда больные скрывают наличие зуда, болевых ощущений, поэтому важно обращать внимание на следы расчесов, следы от уколов, на вынужденное положение тела, конечностей при болевых ощущениях, характерные мимические и пантомимические реакции.

Вместе с тем, следует иметь в виду, что целый ряд перцепторных расстройств (парестезии, сенестопатии, метаморфопсии, нарушения схемы тела, психалгии и некоторые другие) выявляются пока исключительно с помощью опроса и наблюдения. Для выявления симуляции и аггравации перцепторных расстройств большое значение имеет предельная детализация их проявлений в беседе с больным, а также учет соотношения характера предъявляемых больным жалоб на перцепторные расстройства с другими симптомами.

Ориентировка также относится к сфере восприятий, представляя собой один из аспектов отражения действительности в сознании человека. Физиологические механизмы ориентировки, как показали исследования последних десятилетий, обеспечиваются сложными специализированными нейронными системами. Зрительная ориентировка, например, связана с двумя нейронными системами обработки информации: «Что» и «Где». Система «Что» опознает объект. Сигналы этой системы начинаются в ганглиозных клетках сетчатки типа Х и затем через ряд подкорковых образований достигают нейронов нижневисочной коры. В последней при участии гностических единиц (вершина пирамиды, построенной из нейронов-детекторов) происходит интеграция признаков объекта, отдельно обрабатываемых в разных зонах зрительной коры. Система «Где» определяет локализацию объекта во внешнем зрительном поле. Сигналы в этой системе возникают в ганглиозных клетках сетчатки типа Y, затем через другие подкорковые образования достигают нейронов париетальной коры. В ней сходятся два пути: сигналы от ретинотопической проекции и от детекторов положения глаз — это создает экран внешнего зрительного поля. Интеграция этих сигналов в париетальной коре формируется в онтогенезе. После того, как у новорожденной обезьяны на 1 месяц были закрыты глаза, количество нейронов париетальной коры, отвечающих на зрительные стимулы и составляющие в норме 70 %, оказалось менее 1 %. Такая обезьяна не ориентируется в пространстве. В клинике отмечено, что больные с поражением париетальной коры теряют пространственное зрение.

Ориентировка имеет сложную иерархическую структуру, включая автоматизированную (неосознаваемую) и сознательную (произвольную, рациональную) подструктуры. Подструктуры различаются по времени созревания и формирования, сложности, участию сознательных и автоматизированных элементов в различных видах ориентировки: во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, соматопсихической, практической (конкретной) и теоретической (абстрактной, логической) и других.

Автоматизированная (неосознаваемая) ориентировка включает в себя ориентировку в координатах верх-низ, правое-левое, далекое-близкое и тому подобное. Сюда же относится соматопсихическая ориентировка (собственное тело, величина рук, ног, головы, других частей тела, их форма, вес, взаиморасположение и так далее). Это не детализированное дифференцированное знание и ориентировка в различных частях тела и их физических характеристиках, взаимоотношении между ними, а лишь грубая схема, в которой мы имеем неравномерные знания о различных ее частях, их отдельных характеристиках, взаимоотношении между ними. При мобилизации активного внимания, включении различных органов чувств мы существенно дополняем соматопсихическую ориентировку в данный момент. Лишь патология соматопсихической ориентировки обнаруживает скрытое разнообразие и сложность ее структурных механизмов.

С помощью сознательной (рациональной, произвольной) ориентировки отражается внешняя среда, собственная личность и наличная ситуация. Но и в этих разновидностях ориентировки принимают участие автоматизированные элементы.

Ориентировка во времени (знание время дня, дня недели, даты, месяца, года, времени года, столетия). При ориентировке во времени доминируют интеллектуальные формы отражения времени, связанные с измерением временных промежутков и установлением точек отсчета. Ориентировка во времени не вырывается из всего предыдущего временного и событийного контекста истории личности, а определяется в единстве прошлого и настоящего, где ориентировка в настоящем моменте является последним звеном. Но даже такая сложная и эволюционно наиболее молодая разновидность ориентировки, как ориентировка во времени имеет свои биологические основы, структуру. Примитивный отсчет времени, элементарное чувство времени, представляет собой «рефлекторную» автоматизированную оценку времени, не зависящую от интеллекта. К. Клейст даже говорил о наличии «вегетативного отметчика» времени во сне, гипнозе. Ориентировка во времени, особенно ее низшие биологические компоненты феноменологически близки к переживанию психологического индивидуального времени. В переживаниях психологического индивидуального времени (его длительности, темпа, непрерывности, пропорций между категориями настоящего, прошедшего и будущего) ведущую роль, как и при биологической составляющей ориентировки во времени, играют не интеллектуальные, а эмоциональные бессознательные процессы. Начинать исследование этого вида ориентировки целесообразно с выяснения числа и дня недели и лишь затем — месяца, года.

Ориентировка в месте (знание города, улицы, номера дома, квартиры, этажа, подробностей о нынешнем местонахождении). Необходимо различать ориентировку в месте и в пространстве (оценка направления, локализация предметов, формы и величины предметов). Сложные формы пространственной ориентировки подразделяются на наглядно-психомоторную и интеллектуально-логическую. Различное соотношение их выявляется у лиц с художественным, мыслительным и средним типом нервной деятельности: у первых преобладает наглядно-психомоторная ориентировка, у вторых — интеллектуально-логическая, а у третьих — примерно одинаково представлены наглядно-психомоторная и интеллектуально-логическая ориентировки (Короленок К. Х.,1958).

Ориентировка в окружающих лицах — знание окружающих: родных, знакомых, врачей, медицинских сестер, санитарок, больных и других.

Ситуационная ориентировка (ориентировка в отношениях между лицами, объектами) — понимание больным, что он в качестве пациента находится в больнице определенного профиля, понимание, осознание ситуации обследования, отношений между окружающими лицами, их отношения к нему и так далее. Ситуационная ориентировка и ориентировка в окружающих лицах требуют не только ориентировки в определенных предметах, объектах, лицах, но и вычленения социальных и психологических отношений, связей между ними, что возможно лишь при сохранности логического мышления, высокоорганизованной интеллектуальной деятельности, при участии интуитивного и логического (дискурсивного) мышления.

Аутопсихическая ориентировка (по К. Вернике) — ориентировка в собственной личности в широком смысле, как представление о собственном «Я», о принадлежащем самому себе в настоящем и прошлом (имя, отчество, фамилия, дата и место рождения, возраст, происхождение, профессия, роль в семье, обществе, самооценка, уровень притязаний и так далее). Уже в примерном перечне вопросов видна сложность, иерархичность и широта этого вида ориентировки, слиянием ее с так называемым образом «Я».

Неотъемлемой и важнейшей частью аутопсихической ориентировки является так называемая соматопсихическая ориентировка (по К. Вернике) — ориентировка в собственном теле, базирующаяся на сознании собственного тела, на «пространственном образе» своего тела («схема тела» по П. Шильдеру), на отражении взаиморасположения его частей, их величины и так далее. Она является в то же время и разновидностью пространственной ориентировки. Сохранность соматопсихической ориентировки обнаруживается не только вербально, но и в успешном пользовании частями тела.