Чтение онлайн

Возникновение заикания может быть острым или постепенным, а течение его — прогредиентным, регредиентним и рецидивирующим. Заикание следует дифференцировать с другими нарушениями ритма, плавности и темпа речи (дислалии, косноязычие, тахилалии, афазии, проявлениями малой хореи, хореи Гентингтона, хронического энцефалита и др.).

Более грубое нарушение артикуляции наблюдается при дизартрии. Расстраивается произношение отдельных фонем, преимущественно согласных. Речь становится смазанной, неразборчивой, запинающейся, с пропуском отдельных звуков, иногда с изменением тембра, высоты некоторых звуков. В тяжелых случаях нарушение достигает степени анартрии — отсутствие членораздельной речи при сохранении возможности произношения отдельных звуков, отдаленно напоминающих гласные и согласные звуки. Дизартрия и анартрия обусловлены нарушением периферического речевого аппарата вследствие поражения корково-ядерных связей, периферических нервов (VII, IX, X, XII), мозжечка, подкорковых узлов. Соответственно этому выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая, корковая дизартрии. Анартрия наблюдается при диффузных органических заболеваниях (например, при прогрессивном параличе), обычно сочетается с патологией импрессивной речи и письма. При анартрии, обусловленной ограниченным очагом поражения, возможна сохранность понимания речи и письма.

Дизартрия и анартрия сравнительно часто встречаются при таких заболеваниях нервной системы, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбия, паркинсонизм различной этиологии, миастения, миотония, а также при мозговом атеросклерозе, сифилисе мозга, прогрессивном параличе и при тяжелом алкогольном опьянении. При прогрессивном параличе дизартрия имеет следующие особенности: кроме нечеткого произношения некоторых фонем, наблюдается пропуск отдельных звуков и слогов, перемещение их, спотыкание на слогах и др. Представляет интерес тот факт, что сходный тип дизартрии обнаруживается при глубоком алкогольном опьянении. В случаях врожденного слабоумия (при олигофрении) дизартрия обычно носит более мягкий характер в виде косноязычия и сочетается со скудностью словарного запаса, аграмматизмами, бедностью интонации и модуляции, задержкой развития речи в онтогенезе (после 3-х лет). Выраженную дизартрию необходимо отличать от моторной афазии. При дизартрии страдает лишь артикуляция речи, но сохраняется понимание слышимой речи, возможность письма. В речи и в письме сохраняются двигательные образы слов и структура фразы. В психиатрической клинике обычно встречаются нерезко выраженные проявления дизартрии. Для их выявления применяются скороговорки типа «на дворе трава, на траве дрова», «сшит колпак да не поколпаковски, надо его переколпоковать», «триста тридцать третья артиллерийская бригада» и т. п.

Близким к дизартрии нарушением речи является скандированная речь. Эта патология возникает вследствие непроизвольного интенционного дрожания, несогласованной работы речевой мускулатуры (при мозжечковой патологии). Появляются хаотически неадекватные ритмические ударения, акценты, образующие диссоциацию между смыслом высказывания и его моторными характеристиками. Речь становится рубленной, прерывистой, разбитой на отдельные слоги, что особенно заметно при произнесении многосложных слов. Наблюдается скандированная речь при прогрессивном параличе, рассеянном склерозе и ряде других неврологических заболевании.

В психиатрической клинике, главным образом при психозах позднего возраста, наблюдаются расстройства сенсорной или моторной речи при функциональной сохранности речевого аппарата и органа слуха — афазии. Существует несколько видов афазий. Афазия моторная (Брока П., 1861) — нарушение экспрессивной функции речи (произнесение, артикуляция слов) при относительной сохранности ее понимания (чаще всего поражение задней трети нижней лобной извилины доминантного полушария; поля 44,45 по Бродману). Устная и письменная речь отсутствует. При этом может иметь место эмболофазия: больной отвечает на разные вопросы, одними и теми же несколькими короткими словами или междометиями, разнообразя эмоциональную окраску ответа. При обратном развитии моторной афазии, при некотором восстановлении словарного запаса и при легких ее формах выявляется нарушение грамматической структуры речи (аграмматизм) с преимущественным употреблением в речи существительных в именительном падеже и изредка глаголов в неопределенной форме («телеграфный стиль»), наблюдаются литеральные парафазии. Повторение и обычная речь страдает меньше, чем повествовательная.

Афазия сенсорная (Вернике К., 1874) — нарушение понимания больным смысла устной и письменной речи других при относительной сохранности у него экспрессивной речи (поражение задних отделов первой височной извилины доминантного полушария; поле 22 по Бродману). При этом больные не могут писать произвольно и под диктовку. Больные часто склонны к многоречивости (логорее) с вербальными парафазиями, персеверацией. Нередко наблюдается акалькулия. В легких случаях больные понимают отдельные слова или свое имя.

Афазия амнестическая (Troussean A., 1864) — нарушение номинативной функции речи. Больной затрудняется назвать предмет при сохранении понятия о нем и его качествах (встречается при поражении височно-теменных отделов коры головного мозга доминантного полушария; поле 37 по Бродману). Амнестическая афазия обнаруживается сначала в спонтанной речи, затем при просьбах назвать показываемый предмет. Обычно больной заменяет название предмета описанием его качеств. Подсказка первых букв или слогов приводит к воспроизведению нужного слова. При нарастании деменции эффективность подсказки первых слогов забытого слова падает, к тому же постепенно прекращаются активные поиски больным нужного слова. В отличие от сенсорной афазии отсутствуют парафазии и сохраняется правильность построения Фраз, наблюдается бедность имен существительных. Больные обычно разговорчивы, активны, часто критичны к расстройствам речи, активно пытаются их исправить.

Амнестическая афазия может быть как самостоятельной формой афазии, так и этапом в обратном развитии моторной или сенсорной афазии, сохраняя при этом характерные для последних расстройства («телеграфный стиль» при возникновении амнестической афазии после моторной, логореи — после сенсорной).

Афазия семантическая, смысловая (Head H., 1926) — расстройство понимания сложных в смысловом или грамматическом отношений речевых конструкций (поражение теменно-затылочных отделов коры доминантного полушария). Например, таких как «брат отца, отец брата» и т. п. Отмечается затруднение в понимании пространственных отношений, при объяснении пословиц и поговорок, при счетных операциях с многозначными числами. Вместе с тем отдельные слова и фразы больной понимает и успешно произносит. Нередко семантическая афазия сочетается с амнестической.

Афазия тотальная — сочетание различных видов афазии, при котором наблюдается нарушение как экспрессивной (моторной), так и рецептивной (сенсорной) речи.

Афазии встречаются при инсультном течении церебрального атеросклероза, болезни Альцгеймера, Пика, пресбиофрении, простом сенильном слабоумии, последствиях черепно-мозговой травмы и других органических поражениях мозга.

В структуре афатических расстройств имеют место парафазии — нарушение расположения (порядка) звуков и слогов в словах, слов в предложении, а также замена отдельных звуков, слогов, слов. Различаются парафазии литеральные и вербальные. Литеральные парафазии — замена отдельных звуков или слогов в слове или их перестановка с деформацией слова. Разновидностями литеральной парафазии являются контаминация (слияние в одно слово частей разных слов) и редупликация (удвоение слогов в структуре слова). Они часто встречаются при моторной афазии. Вербальные парафазии — замена в устной речи отдельных слов, обычно словами близкими по содержанию или звучанию. В связи с обилием литеральных и вербальных парафазий при тяжелых случаях сенсорной афазии речь становится аграмматичной, состоит из отдельных несогласованных слов, слогов, обрывков слов. Этот тип нарушения речи получил название жаргон-афазии. Парафазии могут иметь место и вне афатических расстройств, предшествовать им. Так, при безинсультном диффузном атеросклерозе сосудов головного мозга (церебрастеническая стадия) встречаются редкие нестойкие литеральные парафазии (усиливающиеся при астенизации), постепенно они учащаются, а на фоне прогрессирующих расстройств памяти и нарастания слабоумия появляются вербальные парафазии. При опухолях височной и теменной локализации парафазии и параграфии предшествуют появлению амнестической афазии и персеверации. С афазиями и парафазиями нередко сочетаются аграфия (потеря способности писать — очаговое поражение доминантной теменной области: поле 40 по Бродману) и алексия (Benedikt, 1865) — потеря способности читать, понимать письменные знаки — поражение височной и теменной области: поле 19,39 по Бродману, а также параграфия (идентичные парафазии нарушения письменной речи) и паралексия (идентичные парафазии нарушения речи при чтении).

Нарушения письма и чтения могут наблюдаться самостоятельно, а также предшествовать афатическим расстройствам: например, при опухоли левой теменной области они наблюдаются до появления амнестической афазии и других расстройств речи. Параграфии и паралексии могут сменять моторную, сенсорную, амнестическую и тотальную амнезии сосудистого, травматического, токсического и инфекционного генеза при их редукции.

При сосудистых заболеваниях степень выраженности аграфии и алексии обычно соответствует выраженности афатичеоких расстройств. При болезни Альцгеймера характерно раннее возникновение нарушений письма и чтения, они являются первичными, наблюдаются вне связи с афатическими расстройствами. С самого начала страдают все виды письма (нарушение самостоятельного письма, письма под диктовку и списывания) и чтения (от литеральной алексии с паралексиями до агностической алексии). Как правило, аграфические расстройства опережают расстройства устной речи. При болезни Пика аграфия и алексия появляются лишь на поздних этапах заболевания.

Невропатологи различают три разновидности афатических и парафатических расстройств, нарушений письма и чтения: кортикальные (поражения центров речи, письма и чтения), транскортикальные (поражение связей между центрами речи, письма и чтения и остальной корой) и субкортикальные. При кортикальной патологии наблюдаются более грубые нарушения, чем при транскортикальной и субкортикальной.

Исследование экспрессивной речи при различных видах афазии (особенно при моторной) начинается с выявления способности к артикуляции букв (гласных и согласных), слогов и слов различной степени сложности. Определяется возможность составления фраз различной длины и сложности. При изучении номинативной (сигнификативной) функции речи используется показ предметов, цветов, материалов различной степени знакомости, их изображений с просьбой дать им название. Больному предлагается дать название предметов по описанию их свойств и назначения, дать название показываемым геометрическим фигурам. Обращается внимание на сохранность разговорной речи в беседе на различные темы, касающиеся больного и нейтрального характера. В процессе исследования следует выяснить способность больного определять пространственные и временные отношения, понимание пословиц, поговорок и метафор. Учитывается способность больного изложить события личной и общественной жизни.

Исследование импрессивной (рецептивной) речи при различных видах афазии (особенно при сенсорной) должно включать выяснение понимания больным смысла слов, фраз, возможность показать названный предмет, понимания действий окружающих и данных больному инструкций различной сложности, понимания повествовательной речи. При сенсорной афазии следует обратить внимание на наличие или отсутствие персевераций, логореи, а также на отношение больного к своим расстройствам речи: замечает ли дефекты в речи, критичен ли к ним и пытается ли их исправить.