Чтение онлайн

Самой распространенной и наиболее часто встречающейся формой патологии в сфере эмоций является болезненное понижение фона настроения — депрессия. Снижение настроения обычно сочетается с переживаниями тоски, безрадостности существования, обреченности и безысходности, с невозможностью (недоступностью) гедонических переживаний (приятного, удовольствия, блаженства и т. п.). Нерезкая выраженность депрессивного аффекта наблюдается при субдепресии и дистимии (Fleming K., 1814). Дистимия представляет собой кратковременное расстройство настроения (анксиозно-депрессивное, тревожно-гневливое), длящееся от нескольких часов до нескольких дней. Наблюдается дистимия преимущественно при органических поражениях головного мозга, при эпилепсии.

Депрессия может носить витальный, протопатический, немотивированный, бессознательный характер (Schneider K.). При этом отмечаются ощущения стеснения в груди, тяжести, напряжения, напоминающие стенокардию с локализацией их в области сердца («предсердечная тоска») такие расстройства типичны при циркулярной депрессии. В структуру депрессии могут включаться переживания эпикритических содержательных психотравмирующих моментов (при реактивной депрессии).

Депрессия входит как облигатный симптом в триаду депрессивного синдрома. Два остальных элемента этого синдрома (замедление темпа мышления и двигательная заторможенность) являются факультативными и даже могут заменяться симптомами противоположной модальности (так называемые «смешанные фазы», «смешанные состояния»). Мышление может быть не только замедленным, но и ускоренным, и хаотичным, и тягостно-ригидным (депрессивный ментизм).

При депрессивном синдроме обнаруживается ослабление влечений, отчуждение витальных чувств (Гаркави Н. Л., 1945) — больные заявляют, что пропало чувство голода, нет чувства насыщения при еде, нет чувства жажды и т. п., отмечается снижение уровня мнестической фиксации и репродукции, а также — явление элективной гипермнезии на отрицательно окрашенные события в прошлом, застреваемость, сужение объема внимания и его патологическая направленность на негативные объекты. В восприятии больного прошлое окрашено чувством безысходной вины, будущее — безрадостно. В ряде случаев больные испытывают не только чувство вины, но считают виновными в своих прегрешениях окружающих. Это прогностически менее благоприятно, чем при наличии идей самообвинения (наблюдается при инволюционных психозах). Идеи малоценности, самообвинения, греховности, виновности сверхценного или бредового характера, тоскливое, подавленное настроение может сочетаться или чередоваться с ажитацией, состоянием смутного недифференцированного непонятного беспокойства, тревоги, страха, с ожиданием неотвратимых бед и несчастий, сопровождающееся двигательным оживлением, беспокойством, непоседливостью. При выраженной депрессии нередки суицидные мысли, намерения и действия.

В структуру депрессивного синдрома входит обширный комплекс разнообразных сомато-вегетативных расстройств, преимущественно гиперсимпатикотонического характера: мидриаз, тахикардия, спастические запоры («триада В. П. Протопопова»), отсутствие слез, уменьшение слюноотделения, сухой язык с появлением на нем трещин (В. П. Осипов). Симптомы «сухой депрессии» и их выраженность являются признаками, свидетельствующими о глубине депрессии. В комплекс сомато-вегетативных расстройств входят также повышение артериального давления, похудание, прекращение месячных, метеоризм, боли в различных частях тела (головные боли, боли в суставах, невралгии), снижение тургора кожи, нарушение периферического кровообращения (акроцианоз, холодные конечности, поседение или выпадение волос). Характерны нарушения сна в виде затруднения засыпания, поверхностности и тревожности сна, раннего пробуждения, отсутствия ощущения отдыха после сна, утраты чувства и сознания сна («агнозия сна»). Последнее наиболее типично для эндогенной, интоксикационной и нейролептической депрессии.

В структуру депрессии кроме тоски, меланхолической подавленности, могут входить переживания разочарования, дисфорические включения, апатические, адинамические, анестетические, страх и тревога, истерические, ипохондрические и некоторые другие психопатологические явления. Выделяются многочисленные клинические варианты депрессивного синдрома: типичная или меланхолическая депрессия, циклотимическая, астеническая, адинамическая, апатическая, мрачная (угрюмая, сварливая, брюзжащая) депрессия, ноющая, слезливая депрессия, улыбающаяся (ироническая) депрессия, анестетическая депрессия (депрессия бедности участия), депрессия с деперсонализацией, тревожная (суетливая, ажитированная) депрессия, депрессия с навязчивостями, депрессия с бредом самообвинения, параноидная депрессия, ипохондрическая депрессия, бредовая депрессия (бред Котара, депрессивно-параноидный синдром), депрессия с явлениями дисморфофобии и др.

Выделение различных по структуре вариантов депрессивного и других аффективных синдромов важно не только для диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозе, но и для назначения наиболее эффективного лечения психотропными и иными средствами, выбора их доз и способа применения.

В практической деятельности врачам разного профиля важно знать и помнить о существовании различных вариантов ларвированной, скрытой маскированной, стертой, вегетативной, соматизированной, депрессии (Lange J., 1928; Десятников В. Ф., 1978), при которой разнообразные сомато-вегетативные расстройства выступают на первый план, а депрессия носит стертый, нетипичный характер и выявляется лишь при направленном систематическом исследовании. Выделяются алгически-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический варианты скрытой депрессии. При диагностике скрытой депрессии первостепенное значение имеет выявление аффективных нарушений депрессии с явлениями ангедонии, безрадостности, признаками раздражительности, тревожности, с суицидной настроенностью и т. д. Характерными для скрытой депрессии являются, как и для других вариантов эндогенно обусловленного депрессивного синдрома, суточные колебания настроения, сезонный характер появления, витальный оттенок снижения настроения, наличие других симптомов депрессивного синдрома (анестетические и деперсонализационно-дереализационные расстройства, снижение памяти, идеаторная и моторная заторможенность, снижение влечений). Для диагностики скрытой депрессии важно выявление гомогенной наследственной отягощенности, несоответствия клинической картины диффузных сомато-вегетативных расстройств клинической картине соматических заболеваний, отсутствия эффекта соматического лечения и положительных результатов лечения антидепрессантами. В классификации депрессий выделяются анаклитическая депрессия (Spitz R., 1946), развивающаяся у грудных младенцев (чаще в возрасте после шести месяцев) при их изоляции от матери (характерны печальная внешность, атипичность, апатия, заторможенность), депрессия истощения Кильхгольца (Kielholz P., 1957) — астеническая депрессия; эндореактивная дистимия Вайтбрехта (Weitbrecht H. J., 1952), возникает она вследствие взаимодействия психореактивных и эндогенных факторов, депрессии фона и почвы (Schneider K., 1949, 1955), связанные с соматореактивными факторами большей частью у психопатических личностей, реактивная депрессия, органические депрессии, симптоматические депрессии, эндогенные депрессии (при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционной меланхолии). Необходимо помнить о возможности вторичной эндогенизации депрессии.

Депрессивный синдром встречается практически при всех психических заболеваниях, за исключением паранойи и парафрении. На практике его нередко приходится дифференцировать с апатией и апатико-абулическим синдромом, субкататонией, а депрессивный ступор с различными видами ступора, циклотимическую депрессию с неврозами, скрытые депрессии со многими соматическими и нервными заболеваниями.

Нозологическая классификация депрессий, предложенная Кильгольцем (Kielholz P., 1970) включает три группы: соматогенные депрессии, подразделяющиеся на органическую и симптоматическую; эндогенные депрессии, подразделяющиеся на циркулярную, периодическую, шизофреническую и инволюционную; психогенные депрессии — невротическая, истощения (эксгаустивная), реактивная.

При описании своеобразия депрессии и степени ее выраженности целесообразно отразить субъективную сторону переживаний больных, конкретные высказывания их, а также — объективные признаки депрессии (мимика, жесты, внешний вид), наличие депрессивной триады, отсутствие или стертость отдельных ее компонентов, замену их компонентами маниакальной триады, наличие сомато-вегетативных расстройств (дать их подробное описание и отразить удельный вес и место в клинической картине синдрома). Не менее важно описание состояния других психических функций (памяти, восприятия, интеллекта, влечений, воли, внимания). Следует обратить внимание на наличие или отсутствие суточных колебаний настроения и самочувствия, на наличие суицидных намерений, мыслей и действий, на отношение к болезни (нозогнозия, анозогнозия, формальная нозогнозия и др.), на влияние на клинику и глубину депрессии различных ситуационных факторов. Должны быть отмечены возрастные особенности в детском и особенности реакции на соматическую терапию, лечение антидепрессантами и психотерапию. Очень полезна и желательна стандартизация, количественная оценка степени выраженности депрессивного синдрома. [6]

При попытках отнести выявленные аффективные расстройства к определенным нозологическим единицам необходимо расширить круг вопросов, включив генетический и семейный анамнез, особенности динамики (стереотип развития болезни), наличие или отсутствие идентичных, противоположных или смешанных фаз в прошлом, возраст начала заболевания, аутохтонность начала или связь с психогенными, соматогенными и органическими факторами, витальный (протопатический) или содержательный (эпикритический) характер депрессии.

Меланхолический взрыв (раптус), «раптоидное» состояние — пароксизмальный взрыв аффекта с бурными экспрессивными проявлениями и неистовым двигательным возбуждением: больные стонут, плачут, рыдают, причитают, мечутся, не находят себе места, успокоения, заламывают руки, склонны к самоповреждениям, суицидным действиям. Обычно раптус сопровождается бурными вегегативными проявлениями симпатикотонического характера. Возникает это состояние большей частью на фоне заторможенной или нерезко выраженной ажитированной, а также бредовой и других разновидностей депрессии с монотонными жалобами на непереносимую, нестерпимую тоску, беспросветное отчаяние, безысходность, безнадежность существования.

При исследовании эмоциональной сферы в беседе с больными, при наблюдении за ними в различных ситуациях, сборе объективного анамнеза важно обратить внимание на сохранность способности к сочувствию, вчувствованию, на понимание иронии, юмора и их особенности. Следует отразить внешнее выражение эмоций и их соответствия ситуации: появление громкого, непристойного смеха или хохота без повода или по совсем ничтожному, несоответствующему поводу, а также особенности эмоциональных реакций на интенсивные внешние раздражители (свет, шумы, запахи и т. д.). Существенная информация может быть получена при оценке особенностей реагирования на госпитализацию, на пребывание в отделении. Желательно установить диапазон эмоций, их синтонность, богатство нюансировки, интенсивность и экстенсивность эмоциональных реакций. Должны быть отражены назойливость и грубость больных, особенности удовлетворения их биологических потребностей (сна, голода, жажды, сексуальных и др.). Необходимо иметь в виду, что многие больные (с эйфорией, гипертимией, морией, с экстазом, с глубокой депрессией, с апатией, эмоциональной тупостью и др.) не предъявляют жалоб на измененное настроение. Некоторые нерезко выраженные эмоциональные расстройства (гипомания, субдепрессия и др.) могут остаться незамеченными родными и близкими лицами или психологически ими интерпретируются. Выявление же скрытых депрессий требует опроса по специальной методике и тонкой наблюдательности со стороны психиатра.