Чтение онлайн

Сахарный диабет бывает двух типов. Тип 1 – инсулинозависимый сахарный диабет, чаще всего обусловленный наличием генетических дефектов, связанных с HLA-комплексом (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ). Чаще всего появление сахарного диабета обусловлено повреждением инсулярного аппарата вследствие аутоиммунных реакций от воздействий факторов внешней среды. Поражает чаще лиц молодого возраста, течение заболевания нестабильное, возможны кетоацидоз и кетоацидотическая кома, через 5–10 лет от начала заболевания развивается микроангиопатия, основной вид лечения – инсулинотерапия.

Тип 2 – и нсулинорезистентный сахарный диабет. В этиологии – наследственная предрасположенность, не связанная с HLA-генами. Содержание инсулина нормальное или чуть-чуть сниженное, при этом снижается чувствительность клеточных рецепторов к гормону, в результате их абсолютного уменьшения, разрушения антителами, повышения зависимости бета-клеток от стимуляторов продукции инсулина. Дефицит инсулина относительный. В типичной картине заболевания – ожирение и избыточное питание углеводами, поэтому чаще страдают лица пожилого возраста, течение относительно стабильное, редко развивается кетоацидоз (чаще на фоне стресса), через 2–5 лет после начала заболевания развиваются микро- и макроангиопатии, основной вид лечения – диетотерапия, сахароснижающие и повышающие чувствительность рецепторов к инсулину препараты, редко инсулин.

Основные звенья патогенеза инсулиновой недостаточности характеризуются повреждающим воздействием патогенных факторов на бета-клетки поджелудочной железы с подавлением биохимических процессов (биосинтеза проинсулина, транспорта проинсулина к аппарату Гольджи, расщепления проинсулина до инсулина, везикуляции инсулина, девезикуляции и выделения инсулина в кровь). Если развивается иммуноагрессивный вариант сахарного диабета, то на чужеродный антиген, сходный с антигеном бета-клеток поджелудочной железы, начинают формироваться антитела и цитотоксические лимфоциты, которые вызывают разрушение -клеток с абсолютной инсулиновой недостаточностью.

Патогенез нарушений обмена веществ при сахарном диабете обусловлен диссимиляторным влиянием контринсулярных гормонов. В обмене углеводов – стойкая гипергликемия натощак, снижение поступления глюкозы в клетки, ее ассимиляции во внутриклеточных процессах, активируется глюконеогенез, который еще больше способствует гипергликемии, глюкозурии.

При недостатке инсулина увеличивается протеолиз, в крови возрастает содержание свободных аминокислот, гипераминоацидурия и отрицательный азотистый баланс. В жировом обмене усиливается липолиз, в крови увеличивается содержание неэстерефицированных жирных кислот, хиломикрон, липопротеидов очень низкой плотности. Активируется кетогенез, гиперкетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз. Утилизация ацетил-КоА блокируется, доминирует кетогенез.

Клинические проявления сахарного диабета обусловлены нарушениями всех видов обмена веществ: углеводного (гипергликемия, гиперлактатемия, глюкозурия), белкового (гиперазотемия, повышение содержания остаточного азота в крови, азотурия), жирового (гиперлипидемия, кетонурия, кетонемия, ацидоз), водно-солевого (полиурия, полидипсия).

Биохимические симптомы сахарного диабета с положительными диагностическими тестами и клиническими признаками (полиурия, полидипсия) позволяют верифицировать диагноз сахарного диабета. Осложнения сахарного диабета бывают острые (диабетический кетоацидоз, ацидотическая кома, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома), хронические (ангиопатии, неврологические нарушения, энцефалопатии, ретинопатии, нефропатии).

Течение сахарного диабета может осложниться диабетической, гиперкетонемической и гиперосмолярной комами. При диабетической коме выражен метаболический ацидоз, при остальных комах – гиперосмолярность и дегидратация клеток. В патогенезе гиперосмолярной комы ведущая роль принадлежит глюкозурии и дегидратации, повышается концентрация электролитов в крови и интерстиции. Клиническая картина обусловлена гиповолемией, дегидратацией нейронов, тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями обоих кругов кровообращения. Летальность при гиперосмолярной коме высокая, более 50 %. При кетоацидотической коме в механизмах возникновения играют кетоацидоз, кетонурия, гипонатриемия, гипокалиемия, дегидратация, активация процессов тканевого распада.

У больных сахарным диабетом снижены неспецифическая и иммунная резистентность, что проявляется развитием инфекционно-воспалительного синдрома: обострение инфекционных заболеваний, фурункулез. Неблагоприятными осложнениями сахарного диабета являются хронические ангиопатические и неврологические осложнения (периферическая, вегетативная невропатия, радикулопатия, мононевропатия). Гипергликемия вызывает избыточное гликолизирование белков нервной ткани, активирует альдозоредуктазу нейронов, снижает активность протеинкиназы С. Все это способствует образованию антител к модифицированным белкам с последующей иммунологической реакцией. Увеличивается биосинтез сорбитола в клетках нейроглии и нейронах с истощением запаса НАДФН и торможением образования NO. Выраженные биохимические изменения способствуют нарушению кровоснабжения в нервах, вызывая хроническую ишемию и гипоксию, прогрессирование неврологических нарушений. Наиболее часто поражаются микрососуды почек, сетчатки глаза, конечностей. Повреждение сосудов нервных стволов сопровождается клиникой полиневрита с нарушением чувствительности по типу «носков», «перчаток». Иногда полиневрит сопровождается выраженным болевым синдромом, в тяжелых случаях – нарушение двигательной активности с мышечной слабостью.

При сахарном диабете может развиться NO-опосредованный механизм ишемии тканей. Гипергликемия вызывает активацию альдозоредуктазы, в клетках интенсифицируется биосинтез из глюкозы сорбита, истощаются запасы НАДФН в клетках, одновременно снижается активность протеинкиназы С. Все это приводит к торможению образования NO в клетках, уменьшается вазодилатация, появляется ишемия.

Терапия сахарного диабета направлена на компенсацию клинического состояния с нормализацией содержания глюкозы в крови и достигается назначением диеты, лечебной физкультуры, инсулинотерапией и сахароснижающими таблетированными препаратами. Коррекция водного и электролитного обменов, острых и хронических осложнений составляет патогенетический принцип терапии заболевания. Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, ухудшающих течение сахарного диабета.

Вторичные формы сахарного диабета характеризуются наличием основного заболевания, вызывающего повреждение поджелудочной железы (острые и хронические воспалительные заболевания поджелудочной железы, семейный полиэндокринный аденоматоз, токсическое воздействие физических и химических агентов на поджелудочную железу).

Липиды представляют собой комплекс сложных эфиров и жирных кислот, растворимы в органических веществах. Потребность человека в жирах в сутки 80–100 г. Особенности метаболизма липидов определяются химическим строением, особыми физико-химическими и биологическими свойствами. Основные функции липидов: структурная (в составе мембран), регуляторная (влияет на проницаемость мембран, их текучесть, активность рецепторов и липидозависимых ферментов), энергообеспечивающая (источник энергии поперечнополосатой мускулатуры, печени, почек, нервной ткани).

В желудочно-кишечном тракте эмульгируются липиды для эффективного расщепления, а всасывание полу ченных продуктов происходит с участием поверхностно-активных желчных кислот. Следовательно, наиболее частыми этиологическими факторами нарушения липидов является патология желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени. Стеаторея – жировой стул, проявление нарушений липидного обмена. Хроническая стеаторея приведет к истощению больных, развитию недостаточности полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов. При этом поражается кожа и эпителиальные ткани, репродуктивная функция, развиваются гиповитаминозы.

В организме липиды транспортируются в виде липопротеидов. Синтез липопротеидов происходит в печени, в кишечнике, где образуются хиломикроны. Нарушения синтеза, метаболизма липидов изменяют состав и содержание липопротеидов в крови – дислипопротеидемии. Выделяют гиперлипопротеидемии – состояния, сопровождающиеся общим увеличением содержания липопротеидов в крови или отдельных их фракций. Гипо- или алипопротеидемии характеризуются уменьшением либо отдельных фракций, либо общего содержания липопротеидов в крови. Наибольший интерес связан с гиперлипопротеидемиями, которые бывают первичными – наследственно обусловленными и вторичными – развиваются на фоне заболеваний и патологических состояний.