Чтение онлайн

После нескольких месяцев безрезультатных усилий я стала искать другие подходы, взялась перечитывать А.Р. Лурию и поняла, что ошибочно было начинать коррекцию с непосредственного воздействия на пораженный участок. У девочки было поражение лобно-теменных отделов левого (доминантного) полушария – мы стали заниматься стимуляцией правого полушария и межполушарного взаимодействия. Результаты оказались очень хорошими: девочка поступила в массовую школу и успешно в ней училась.

Надо сказать, что в то время я не знала таких слов, как «стимуляция взаимодействия полушарий», и вообще не могла объяснить свою работу. Тогда в Московской городской детской психиатрической больнице № 6, где я работала, был лишь один психолог, который занимался исключительно диагностикой и почти не давал рекомендаций по коррекции. Мое знакомство с нейропсихологией произошло позднее, в 1989 г., когда я начала совместную работу с Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой, А.В.Семенович, А.А.Цыганок – сотрудниками лаборатории нейропсихологии и восстановительного обучения факультета психологии МГУ. С этого времени я вплотную занялась как самим нейропсихологическим подходом, так и возможностями его применения в дефектологической практике.

Говоря о конкретных областях работы дефектолога, в которых данный подход может быть эффективным, прежде всего хотелось бы остановиться на коррекции нарушений письма и чтения.

Школьные логопеды с завидным упорством разучивают с детьми правила и пишут бесчисленные диктанты, но результат, на мой взгляд, не соответствует затраченным усилиям. Причина – в отсутствии клинического подхода.

Если у ребенка слабость фонематического анализа и он путает сходные по звучанию звуки при письме и чтении, логопеду в рамках симптоматического подхода предлагается всеми способами работать над звукоразличением. Это, несомненно, важная работа, но она занимает очень много времени и, бывает, не приносит результатов. Наблюдаются трудности мелкой моторики при письме – значит, делаем упражнения для пальцев и пишем, пишем, пишем. Тот же симптоматический подход! Но дефектологическая практика показывает, что для преодоления конкретных трудностей прежде всего необходимо выявить их причину. Сделать это позволит нейропсихологический анализ.

Сейчас в моей работе логопеда-дефектолога нейропсихология занимает настолько важное место, что порой возникают сомнения, является ли на самом деле то, чем я занимаюсь, в чистом виде логопедической практикой. И в первую очередь столь исключительное значение оправдано тем, что нейропсихогический подход оказывается очень ценным для коррекции тяжелых нарушений речи.

У Жени (диагноз: сенсорная алалия) было выявлено поражение подкорковых структур мозга. Девочка была моторно неловкая, наблюдалась атаксичная, шаркающая походка, тремор в руках. В очень плохом состоянии был рот: Женя совершенно не владела языком, отсутствовал подъем мягкого неба, наблюдалось постоянное слюнотечение. У девочки были серьезные поведенческие проблемы, она демонстрировала деструктивное поведение, отказывалась от контакта, так как не понимала и боялась окружающего.

В игровой ситуации Женя хотела и пыталась выполнить инструкцию, но не могла понять, что от нее требуется и, видимо, от этого страдала. На громкие звуки она реагировала лучше. Это навело нас на мысль, что у девочки снижен слух (известно, что у значительного числа детей с сенсорной алалией слух ослаблен). Аудиограмма подтвердила это предположение.

Нарушение слуха, сенсорный компонент в сочетании с артикуляционными сложностями – все это создавало значительные трудности в логопедической работе. Нейропсихологический анализ позволил выделить наиболее пострадавшие функции и наиболее сохранные – те, на которые можно опираться в работе. Стало очевидно, что нельзя приступать к постановке звуков до формирования установки на слушание речи и контроля за собственной речью.

Коррекционную работу мы начали с обучения чтению, используя его как зрительную, линейную и смысловую опору для постановки произношения. Слуховой контроль за произношением отсутствовал, мы очень долго пользовались двигательным алфавитом: когда Женя забывала звук, она его показывала (жестом, движением рук и тела).

Подобным же образом, через обучение чтению, мы работали над постановкой произношения и с Алешей (диагноз: атрофия левого полушария), которому произнести звук было легче, если он знал, как этот звук пишется. С Алешей мы начали с пения, потом перешли к зрительно-смысловой опоре (к чтению) – и то, что, читая, он запоминал образы букв, сочетания звуков, их порядок в слове, в конечном итоге помогло улучшить у него и устную речь.

Предварительная опосредствованная работа позволила постепенно перейти к прямому воздействию на слуховой анализатор – Женя много занималась с музыкотерапевтом. Сейчас, как и ранее, у Жени по-прежнему затруднена перешифровка устных сообщений, слаб слуховой контроль, но зато теперь она хорошо читает и пишет. У нее улучшилось произношение (парез мягкого неба оказался функциональным), исчезла назализация (носовой оттенок голоса). Естественно, сгладились и поведенческие проблемы, так как они были вторичны по отношению к собственно сенсорной алалии. Женя стала очень общительной и контактной. Сейчас девочка учится во втором классе четырехлетней начальной массовой школы.

Как можно заметить, в случаях с Женей и Алешей логопедическая работа была основана на использовании нейропсихологического подхода. Для коррекции нарушений речи он используется достаточно широко, а вот в работе с детьми с нарушениями поведения и эмоционально-волевой сферы применение нейропсихологического подхода является новым и, на мой взгляд, очень перспективным.

Когда Саша Ш. впервые пришел на прием, у него наблюдались выраженные проблемы поведения, он не мог себя контролировать, буквально «разносил» все вокруг. Были у него и координаторные сложности: он очень быстро, порывисто двигался, не регулируя при этом движения (мог не вписаться в дверной проем и т.п.). У Саши был выявлен дефицит левого полушария мозга (таких, как он, нейропсихологи называют «компенсированными левшами»: мальчик действовал исключительно левой рукой, так как правая изначально была в парезе).

При том, что поведенчески мальчик был очень тяжел, в коррекционной работе мы не использовали лекарственных успокаивающих средств, так как опасались затормозить речевое развитие (с речью у Саши также были проблемы: он, например, «проглатывал» первые звуки в слове, не мог выстроить фразу).

Одной из коррекционных задач для нормализации мозговой деятельности была активизация правой, слабой, руки. Но сделать это было трудно, так как Саша был двигательно расторможен, не мог усидеть на месте. Проблемы двигательной расторможенности пришлось решать, развивая учебную мотивацию, интерес к занятиям, формируя адекватную самооценку. На занятиях постоянно включалась в работу правая рука – сначала на несколько минут, затем время увеличивалось. (Естественно, с Сашей проводились и другие занятия – движением, танцами, пением и пр.) Нормализация морфо-функционального состояния привела к снижению двигательной активности, явилась стимулом к улучшению речи.

Сейчас Саша переведен во второй класс школы для детей с задержкой психического развития. Для педагогов, работавших с ним, кажется удивительным то, что он способен теперь высидеть четыре длинных урока, усвоить учебный материал.

У другого ребенка с проблемами поведения, Саши Б., был диагностирован синдром фрагильной Х-хромосомы. Данный синдром является одним из самых распространенных наследственных заболеваний, сцепленных с полом. Когда Саша пришел в Центр, у нас практически не было опыта работы с такими детьми. В специальной литературе утверждается, что дети с данным нарушением развития демонстрируют проблемное, часто аутичное поведение, а также психическое развитие с диапазоном от выраженной задержки до почти нормы (известны случаи, когда дети с синдромом фрагильной Х-хромосомы успешно учатся по программе массовой школы).

Саша не предъявлял аутичного поведения, зато был крайне двигательно расторможен (приходя на занятия, он вихрем носился по помещению, и требовалось немало усилий, чтобы его остановить), а также демонстрировал наличие сверхпристрастий. Так, Саша мог очень долго и усердно складывать пазлы или играть с железной дорогой. На основе этих особых интересов и было выстроено обучение.

Вначале проведение полноценного нейропсихологического обследования Саши из-за его гиперактивности не представлялось возможным. Примерно через год после начала работы с ним Саша стал более доступен, и тогда выяснилось, что ему с трудом дается удержание любых последовательностей, в то время как деятельность, требующая целостности (симультанности) образа, была относительно сохранна. Он хорошо подбирал недостающую часть в разрезной картинке, собирал головоломки и т.д., но при этом в процессе занятий выявились первоначально скрытые гиперактивным поведением проблемы с моторикой.

Поскольку Саша был не в состоянии выполнять программу, данную извне, а в своей собственной деятельности следовал лишь сверхпристрастиям, решено было дефектологическую работу начать с формирования процессов программирования и контроля.

Саше были рекомендованы занятия музыкой и танцами. Танец извне задает программу действий, и в подобных случаях ребенку необходимо научиться ее «держать»: не убегать, вовремя совершать определенные движения, соблюдать их последовательность. На видеозаписях занятий видно, что у Саши это стало получаться все лучше и лучше. Очень важную роль тут сыграли занятия по развитию двигательной сферы (прежде всего эстафета препятствий). Аналогичные задачи решались на музыкальных занятиях, только акцент при этом делался на другие психические процессы.