Чтение онлайн

Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни.

Перед вами находится больная, молодая девушка 16 лет, увидав которую, вы прежде всего поражаетесь ее резкой бледностью; в особенности бросается в глаза цвет ее губ, подходящий почти к цвету белой бумаги. Слизистые оболочки век и полости рта также крайне бледны; кожа лица и рук отличается тем же свойством. Однако тотчас же обращает на себя ваше внимание и то обстоятельство, что подкожный жирный слой развит не только хорошо, а даже, пожалуй, с излишком для ее возраста, и на этом совпадении резкой бледности с хорошо сохранившимся подкожным жиром я должен теперь же остановить ваше внимание, как на одном из характерных признаков той болезни, с которой мы будем иметь сейчас дело, – болезни, весьма часто встречающейся в частной практике, но которую вам редко придется наблюдать в госпиталях. Жалобы, с которыми обращается к нам сама больная, сводятся на слабость, значительное чувство усталости при небольших даже движениях; головные боли, головокружения, сердцебиения, одышку и шум в ушах. Слабость и чувство усталости выражаются главным образом в ногах; головные боли прежде ощущались не во всей голове, а только местами, главным образом в боковых частях, теперь же болит вся голова и преимущественно после того, когда играет на рояле, в чем состоит главное занятие больной. Головокружения являются главным образом, когда она устанет после ходьбы; а если полежит, то уменьшаются. Сердцебиения и одышка бывают также, когда устанет от чего бы то ни было, а при значительной усталости во время ходьбы (например, при восхождении на высокие лестницы) одышка делается так сильна, что она должна остановиться и отдохнуть несколько минут, после чего это ощущение проходит. В покойном состоянии сердцебиение и одышка хотя и бывают, но очень редко, вызываясь в таких случаях психическими причинами. Продолжая расспрашивать нашу больную и наводя ее уже своими вопросами на ряд других жалоб, о которых, как менее ее беспокоящих, она сама, вероятно, бы и не упомянула, мы узнаем еще следующее. Она страдает также потливостью, особенно головы и рук, ладони которых часто бывают мокрыми и холодными; это делается иногда без всякой заметной для нее причины и затем проходит. Аппетит большею частью плохой, после еды бывает часто тяжесть в стороне желудка. Склонности к каким-либо неудобоваримым веществам, как, например, мел, графит, карандаши и пр., одним словом, того капризного аппетита, который довольно часто бывает в таких случаях, – у нее нет. Отправления кишок большей частью неправильны, выражаясь по преимуществу в наклонности к поносам. Сон часто плохой; причем когда не спит, то перед ней проносится беспрерывная цепь неясных мыслей, которые вспомнить потом не может. Весьма раздражительна, особенно в последнее время; настроение духа часто меняется, выражаясь в быстром переходе от плача к смеху и т. д. Память стала далеко не так ясна, как прежде. Иногда двоится в глазах, что мешает читать ноты. Галлюцинаций или бреда не бывает. Нередко чувствует особенный запах как бы гнили или трупа, что иногда очень ее беспокоит. Каких-либо аномалий вкусовой сферы не замечала, кроме иногда бывающего горького вкуса во рту. Довольно часто бывает чувство жара во всем теле, так же как ощущение ползанья мурашек, обыкновенно в руках. Больная никогда не была вполне здорова; родители говорили, что в раннем детстве страдала цингой и глистами. Головные боли также существуют с детства, а усталость, сердцебиение, одышка – года три. Сформировалась 13 лет. Регулы теперь часто запаздывают, довольно обильны, причем обыкновенно является болезненная опухоль, главным образом на лице, а иногда и на других частях тела. Сердцебиение появилось в первый раз три года назад, летом, после того как много бегала. Всегда была бледна, но в последнее время бледность эта значительно усилилась, так же как и все остальные припадки. Мать здоровая, румяная женщина. Отец – человек болезненный, довольно слабый, вина не пьет; брат старший (19 лет) вполне здоров. Сама больная училась сначала дома, а потом в консерватории, где занимается и теперь, но не особенно много. Тетка ее по матери страдает катарром желудка и, подобно ей, очень бледна; другая тетка по отцу также была очень бледна и умерла в чахотке. Больная довольно долго лечится и большей частью принимала мышьяк и железо.

Не приступая еще к объективному исследованию, а руководствуясь только возрастом, полом, видом этого субъекта и ее рассказом, мы вправе заключить, что имеем дело с целым рядом симптомов, сопровождающих обыкновенно известное патологическое состояние, характеризующееся вместе с этим значительной бледностью кожи и слизистых оболочек; бледность эта развивается то быстро, в несколько недель, а иногда даже в несколько дней, – причем вполне цветущая девица относительно быстро делается так бледна, как будто ей сделали обильное кровопускание, – то медленно, нарастая постепенно несколько недель, месяцев и потом быстро и резко увеличиваясь обыкновенно в известном периоде развития, чаще между 15 и 20 годами. Эта поражающая бледность, доходящая иногда до того, что кожа принимает зеленоватый оттенок, бросается в глаза тем более, – и это необходимо отметить, – что подкожный жирный слой большею частью сохраняется, а иногда такие субъекты бывают даже полнее нормального.

Изучая кровь этих больных, мы здесь именно и встречаемся с изменениями, достаточно объясняющими нам картину этой резкой бледности и состоящими в том, что количество красных кровяных шариков значительно уменьшается, количество красящего вещества крови также, а может быть, это красящее вещество представляет, кроме этого, и качественные изменения. Это состояние быстро развившегося бескровия, в смысле обеднения крови красными кровяными шариками, при вероятном сохранении массы крови и подкожного жира сопровождается обыкновенно целым рядом симптомов в форме различных ощущений, составляющих главные жалобы этих больных. Весьма редко придут к вам с жалобами на бледность, а в громадном большинстве случаев на головную боль, сердцебиение, одышку, слабость, бессонницу, головокружения и массу ненормальностей со стороны органов чувств, как шум в ушах, стук к голове, галлюцинации зрения (обыкновенно в форме представляющихся больным уродливых рож или масок), различные ненормальности обоняния (чаще в форме трупного гнилого запаха), чувства металлического, вяжущего или горького вкуса во рту, наконец, ползанье мурашек по телу, быстро сменяющиеся ощущения жара и холода и т. д. При объективном исследовании этих больных вы часто не откроете никаких особых изменений, кроме систолического шума при верхушке сердца, усиливающегося обыкновенно кверху по направлению к большим сосудам (аорте и легочной артерии) и всего более выраженного в сонных артериях; наконец, наблюдают обыкновенно и венные шумы, характеризующиеся как своим характером, так и своей непрерывностью, т. е. существованием и во время систолы, и во время диастолы.

Вот эти шумы, иногда сопровождающиеся, кроме того, колеблющимися изменениями размеров сердца (преимущественно поперечного), да еще резкая бледность и составляют большею частью единственные объективные симптомы у больных, дающих вам целый ряд вышеупомянутых жалоб. Эта патологическая форма обыкновенно встречается у девиц в возрасте половой зрелости, и у нас в России большей частью наблюдается между 15 и 20 годами. В силу такого постоянного появления у девиц в периоде половой зрелости, в силу преобладающего в общей картине болезни изнеможения форма эта и была названа девичьей немочью, или иначе бледною немочью, хлорозом, издавна приписывалась обеднению крови красными кровяными шариками и представляется настолько характерной, что в данном случае у этой, например, больной, мы, как вы видели, позволили себе остановиться на диагнозе этой болезни, не приступая еще к объективному исследованию. Можно бы, конечно, предположить, что у нашей больной все припадки, как эта характерная бледность губ, кожи, изнеможение и т. д., развились вслед за какой-либо тяжелой болезнью, но, не говоря о том, что такой болезни не было, уже одно сохранение подкожного жира прямо бы противоречило такому взгляду.

Прежде чем приступить к объективному исследованию нашей больной и прежде чем говорить вообще о хлорозе, я должен упомянуть о том, что недалеко еще то время, когда позволяли себе с большей легкостью относиться к диагнозу этой формы. Нет никакого сомнения, что вы всегда найдете при хлорозе количество красных шариков и красящего вещества крови уменьшенным, и потому в настоящее время мы требуем для точной диагностики этой болезни констатировать эту бедность крови красными кровяными шариками и красящим веществом; а если я позволил себе сейчас сделать диагностику хлороза, основываясь только на поле, возрасте, сохранении жира и, главное, резкой бледности, то я, в сущности, ведь руководствовался тоже окраской.

Между тем прежде, лет 15 или 12 тому назад, никто и не думал существенно останавливаться при диагнозе хлороза на прямом доказательстве того или другого количества красных кровяных шариков, ибо и самые способы-то их счисления были далеко не удовлетворительны. Достаточно было жалоб на головную боль, сердцебиение, одышку, различные отклонения в сфере нервных аппаратов, достаточно было при этом не найти прямых материальных причин со стороны хотя бы этих нервных аппаратов, чтобы, – несмотря даже на хороший цвет кожи и хорошее наполнение сосудов, прямо говорившие против этого, – сделать диагностику хлороза, объясняя для данного случая это отсутствие бледности, этот румянец щек и яркую окраску губ или хорошим наполнением сосудов только кожи лица, или тонкостью самой кожи и т. п. Одним словом, достаточно было перечислить вышеупомянутые симптомы, сказать, что они существуют у девицы в периоде полового развития, что они развивались относительно быстро при отсутствии резких патологических изменений в теле; достаточно прибавить, что вместе с этим идут неправильности регул, – и говорили, что это хлороз, разумея под этим гуморальную патологическую диагностику, т. е. определенное изменение крови, характеризующееся малым количеством красных кровяных шариков. Вы понимаете, что теперь, когда мы владеем несравненно более точными способами исследования, к которым вдобавок относимся с большой критикой, когда мы, не исследуя крови, не можем уже сказать про вполне цветущую девицу, что у нее хлороз, – мы не можем также и пользоваться только этими симптомами для диагностики хлороза. Напротив, мы должны лучше признать, что те, свойственные хлорозу и приписываемые уменьшению количества красных кровяных шариков симптомы, которые являются в сфере различных нервных аппаратов, выражаясь и в сердце, и в органах чувств и т. д., могут быть и при других страданиях; что, следовательно, обеднение красными шариками не есть единственная причина этих симптомов, раз подобные же изменения в нервных аппаратах могут быть и при других заболеваниях. А поэтому говорить, что все эти ощущения и со стороны сердца, и дыхания, и различных нервных аппаратов и т. д. представляют результат только обеднения крови красными кровяными шариками, – сводить, другими словами, всю симптоматологию хлороза на первичные изменения в крови, – мы не имеем права, тем более что, с другой стороны, это принимаемое нами обеднение крови красными кровяными шариками не всегда выражается одинаковыми симптомами: у одной больной на первом плане стоят головокружения, у другой слабость, у третьей головные боли, у четвертой одышка и т. д. Итак, не позволяя себе прежнего легкого отношения к диагнозу этой формы, где мы, отвергая нередко даже видимость, судили о состоянии крови по симптомам; не считая этого возможным при клинической логике настоящего времени, мы говорим, что описанная симптоматология представляет действительно одну из частных картин хлороза, но признаем ее возможность и без всякого хлороза.

Я потому так настаиваю на этом, что считаю крайне важным не искать непременно причинной связи между всей этой симптоматологией и обеднением крови красными кровяными шариками, что делается и до сих пор в весьма многих руководствах. Я пойду даже далее и позволю себе усомниться в том, представляют ли изменения крови при хлорозе явление первичное, позволю себе поставить вопрос, не происходят ли, наоборот, первичные изменения в нервных аппаратах, а кровь изменяется только уже вторично, последовательно?

Прежде, когда гуморальная патология была преобладающим учением, никто, конечно, не позволил бы себе усомниться в том, что суть дела заключается в изменении крови, а все припадки неправильной иннервации являются вторично; это едва ли и могло быть иначе, когда существенные, первичные изменения относились вообще к жидким, а не твердым частям нашего тела. Но раз это учение было потрясено в своих основаниях, раз значение жидкостей упало и перешло к тканям, к живым элементам, понятно, что и взгляд на хлороз, образовавшийся под влиянием гуморальной теории, не может теперь не подвергнуться критике. И такую попытку связать хлороз вообще с изменениями органов мы видим уже и в учении основателя целлюлярной патологии – Вирхова, усматривавшего причину этого патологического состояния во врожденной узкости сосудов; но это предположение не выдерживает критики просто уже вследствие того, что, видя несомненные случаи излечения хлороза, нельзя смотреть на эту узкость сосудов как на явление постоянное. Если оно и может лежать в основе этого страдания, то, во-первых, очевидно, может исчезать бесследно при выздоровлении, а во-вторых, что вероятнее, само по себе может представлять явление последовательное, обусловленное изменением тонуса сосудистых стенок под влиянием поражения нервных аппаратов. Тем не менее прежнее представление, что все припадки зависели от уменьшения красных кровяных шариков, было так естественно, представлялось до такой степени ясным, что никому сначала и в голову не приходило сказать, что, позвольте, я прямо увеличу в таких случаях количество красных шариков посредством переливания крови от здорового человека и тем солидно улучшу положение больной. Потом уже делались подобные попытки и оказалось, что этим можно, правда, достигнуть некоторого улучшения, но на самое короткое время, после чего быстро развивались опять прежние явления. В настоящее время мы имеем право на основании клинических наблюдений этой болезни, которую ведь и изучать-то можно только клинически, а не экспериментально и не со стороны патологической анатомии, дающей нам только указания на бледность всех органов и тканей и такие изменения сердца и сосудов, которые мы отлично видим и при жизни, мы имеем, повторяю, право сомневаться в происхождении всех симптомов от изменений крови, должны обратиться к клиническим наблюдениям и искать в них разрешения этого вопроса. И вот, наблюдая подобных хлоротических субъектов, особенно в самый момент развития заболевания, вам, надеюсь, придется иногда увидеть, как приходилось уже не раз видеть мне, что это состояние хлороза может развиваться крайне быстро, иногда на ваших, так сказать, глазах, под влиянием сильных психических потрясений.

Не могу не упомянуть, между прочим, об одном из подобных случаев, виденном мною в Италии. Одна крестьянская девица, пользовавшаяся всегда прекрасным здоровьем и находившаяся в отличных гигиенических условиях, которую мне приходилось встречать каждый день, вдруг заболевает хлорозом и при следующих обстоятельствах. Однажды, играя на лодке с чужим ребенком, она по неосторожности уронила его в море и сильно испугалась. Тотчас же вслед за этим у нее являются головные боли, сердцебиение, одышка и пр., а через два дня она была уже почти неузнаваема, представляя один из самых эксквизитных случаев хлороза со всеми его признаками. Другой, не менее характерный случай был следующий. Лет 10 тому назад мне пришлось лечить одну девицу от хлороза в сильнейшей, не уступавшей обычному лечению степени. Семья ее была очень состоятельная, и потому я предложил отправить ее в теплый климат, где больше и тепла, и света, что, между прочим, очень важно для этих форм. Она оставалась на юге несколько лет (причем я видел ее каждый год), и постепенно все явления как объективные, выражавшиеся бледностью, артериальными и венозными шумами, изменением размеров сердца, так и субъективные в форме целого ряда уже упомянутых симптомов постепенно исчезали. Она, наконец, возвращается в Петербург и живет здесь совершенно здоровой, причем я продолжаю ее видеть. Но вот однажды летом (при самых благоприятных условиях ее жизни) заболевает ее отец и быстро, почти неожиданно, умирает. Я был у них дома накануне, но, получив известие о смерти, приезжаю в этот же день. Девица эта меня встречает, и я, видевший ее накануне совершенно здоровой, был сразу резко поражен ее видом: передо мной стояла опять прежняя девица с той поражающей степенью бледности и с теми же субъективными припадками, которые она представляла во время самого тяжелого разгара ее прошлой болезни.

Не стану перечислять вам случаев развития хлороза в несколько недель, под влиянием усиленного мозгового труда, случаев столь нередких при сдавании молодыми девицами экзаменов. Скажу только, что сильное горе, различные психические потрясения угнетающего свойства как, например, испуг, или напряженная мозговая деятельность и т. д., – вот моменты, проявляющиеся у девиц, наичаще в известном возрасте, когда развивается половая деятельность, целым рядом симптомов большей частью со стороны нервных аппаратов при одновременном более или менее быстром уменьшении количества красных кровяных шариков.