Чтение онлайн

Конечно, чудом технической мысли упомянутые выше предметы не назовешь, но каждый из нас пользуется множеством не более сложных вещей, которые между тем не отличаются такой же функциональностью. Не приходилось ли вам, приблизившись к стеклянному входу в незнакомый офис, раздумывать, в какую сторону открывается дверь? А все потому, что в ней отсутствуют аффордансы. (Дверь не подсказывает сама, что с ней делать, – толкать или тянуть на себя.) Впрочем, в этом случае вы вряд ли совершите серьезную ошибку; возможно, на секунду замешкаетесь или немного смутитесь, но этим все и ограничится.

Отсутствие эффективных сдерживающих факторов нередко приводит к значительно более серьезным ошибкам. Одна такая ошибка, допущенная в ноябре 2007 года, чуть не стоила жизни новорожденным близнецам. Близнецы Томас Бун и Зоуи Грейс Куэйд преждевременно появились на свет 8 ноября. Спустя несколько дней родители, актер Деннис Куэйд и его жена Кимберли, привезли детей домой. Но вскоре малыши подхватили инфекцию, и 17 ноября педиатр порекомендовал родителям отвезти детей в одну из самых известных и дорогих клиник страны «Седарс-Синай» в Лос-Анджелесе. Там все и случилось.

На следующий день, 18 ноября, близнецам ввели вдвое большую, чем положено, дозу антикоагулянта гепарина, часто применяемого для промывки трубок, по которым младенцам вводятся внутривенные препараты. В половине двенадцатого утра и еще раз в половине шестого вечера медсестры по ошибке ввели детям препарат из ампул объемом в десять тысяч единиц вместо стандартной дозы в десять единиц.

Почему столь ужасную ошибку сделали целых два раза? В клинике ответили на этот вопрос просто: ошибка обусловлена человеческим фактором. Руководство признало, что сотрудники совершили «предотвратимую ошибку», и одной из причин стало то, что медсестры невнимательно прочли инструкцию на этикетке вводимого препарата.

Однако правильнее было бы сказать, что ошибка произошла из-за того, что на ампулах с гепарином отсутствовали четкие, заметные блокираторы. Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми. Больше того, то, что ампулы легко перепутать, было не просто очевидно, такие случаи уже фиксировались, и не раз. По оценкам специалистов, с 2001-го по 2006 год более шестнадцати тысяч случаев ошибочного применения гепарина были связаны именно с неправильной дозировкой. В 2006 году в больнице Индианаполиса в результате передозировки гепарина умерли трое младенцев. После этого трагического инцидента производитель лекарства компания Baxter Healthcare сделала предупреждение. Речь в нем шла о «возможности опасных для жизни врачебных ошибок, связанных с использованием гепаринсодержащих продуктов».

В итоге Baxter Healthcare сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный; но сделано это было только в октябре 2007 года – всего за месяц до того, как чрезмерную дозу ввели близнецам Куэйд. Однако и после изменения этикеток компания не отозвала с рынка ампулы, маркированные прежним способом, в том числе и те, которые имелись в клинике «Седарс-Синай». Из-за передозировки препарата кровь малышей стала слишком жидкой и перестала сворачиваться. Медсестры заметили это только тогда, когда у малышки Зоуи начала сочиться кровь из прокола, в который была вставлена игла для внутривенной инъекции. Младенцам ввели препарат, остановивший действие гепарина и восстановивший нормальное свертывание крови. После одиннадцати дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, близнецов выписали из больницы абсолютно здоровыми.

Путаница, подобная описанной выше, случается намного чаще, чем думает большинство из нас. В начале 2008 года, всего через несколько месяцев после того, как о случае близнецов Куэйд рассказали все СМИ страны, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США сделало предупреждение относительно двух других препаратов, которые тоже можно было легко перепутать. Но здесь дело было не в упаковке, а в похожести названий. Речь шла о динатрии эдетате и натрии кальции эдетате. Первый используется для лечения пациентов с высоким уровнем кальция в крови, а второй – для лечения отравления свинцом. И оба препарата часто называют этилендиаминтетрауксусной кислотой, сокращенно ЭДТА.

Как и в случае с гепарином, проблемы с ЭДТА ни для кого не были тайной. По сведениям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, за последние тридцать лет эта организация получила с десяток сообщений о гибели людей, связанной с этим препаратом, в том числе о случаях, когда детей лечили от отравления свинцом не тем лекарством. В 2006 году Центр по контролю и профилактике заболеваемости опубликовал подробный отчет о некоторых смертях. В нем описывался случай смерти ребенка, которого лечили одним из препаратов для удаления из крови ртути.

В США названия новых препаратов утверждает Управление по контролю за продуктами и лекарственным препаратами. Однако в названиях многих отпускаемых по рецепту лекарств не содержится никаких подсказок (аффордансов) относительно их предназначения. Многие из них трудно даже произнести, не говоря уже о том, чтобы расшифровать. «Зофран» – это для чего? А «Зосин»? «Зигрис»? «Кубицин»?

Все это реальные названия реальных лекарственных препаратов. «Зофран», например, средство от тошноты. «Зосин» – антибиотик, как и «Кубицин». А «Зигрисом» лечат сепсис, но по названию это ни за что не определишь – так могла бы с тем же успехом называться, скажем, настольная игра или греческий бог.

Кто-то из вас, возможно, возразит, что названия лекарств не обязательно должны что-то означать, ведь их применяют по назначению медицинских специалистов, а вот они обязаны знать о лекарствах все. Но стоит ли вообще рисковать – вдруг усталая медсестра, отработавшая две смены, перепутает названия препаратов?

Попробуйте сравнить названия, которые видят на этикетках препаратов врачи, с тем, что видят на своих навигационных картах пилоты. Например, чтобы долететь до Нэшвилла, пилоту надо пролететь через PICKN и GRNIN, а также часто через HEHAW, PICKN, GRNIN и HEHAW – все это неподвижные ориентиры на небе, которые используют летчики, летящие в Международный аэропорт Нэшвилла.

Авиационные ведомства всего мира разрабатывают четкие маршруты для управления полетами; ключевые навигационные точки обозначаются с применением уникальных идентификаторов – пятибуквенных кодов, называемых контрольными ориентирами. В США этим занимается Федеральное управление гражданской авиации (ФАА). В отличие от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, ФАА обычно выбирает названия, которые что-то означают; чаще всего это известные характеристики пролетаемых городов. Самолет пролетает над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO (на английском языке так называется тополь дельтовидный, которым славится этот город). Летите в Орландо? Вот вам ориентиры: MICKI, MINEE и GOOFY (Мики, Мини и Гуфи – имена анимационных персонажей, а в Орландо до недавнего времени работала студия Уолта Диснея). Встречаются и довольно фривольные названия. Например, пилот Западного побережья, летящий на Восток, увидит на полетной карте слово BUXOM (пышногрудая красотка), которым обозначается штат Орегон, а затем еще и JUGGS (задница), обозначение штата Айдахо.

Но так было не всегда. Довольно долгое время ФАА использовало для обозначения контрольных ориентиров совершенно бессмысленные сочетания букв, порой составленные на основе азбуки Морзе. Начиная с 1976 года летчики перешли на пятибуквенные легкопроизносимые ориентиры, что серьезно облегчило им задачу запоминания инструкций, повысило безопасность полетов и позволило избегать ошибок при определении курса. «Мы стараемся выбирать легко узнаваемые названия, – говорит Нэнси Калиновски, сотрудник ФАА, глава ведомства, курирующего выбор названий для контрольных ориентиров. – В мире авиации неопределенность возникает очень легко, а это очень и очень рискованно».