Чтение онлайн

Реабилитация всегда начинается с того, чтобы пациент осознал свое состояние. Кроссон и соавторы представляют процесс осознания как пирамиду, состоящую из трех иерархических уровней: «интеллектуального», «стихийного» и «прогнозирующего» осознания. Интеллектуальное осознание предполагает понимание своих ограничений и их влияния на повседневную жизнь; большинство пациентов, приступая к реабилитации, на уровне интеллекта осознают свои трудности. Стихийное осознание – это осознание «в моменте»: люди понимают свои проблемы, когда сталкиваются с ними. Наконец, прогнозирующим осознанием – этот уровень считается высшим – называют способность прогнозировать трудности, которые могут возникнуть в будущем (Barco, Crosson, Bolesta, Werts, Stout 1991). Как только мы определили изначальный уровень осознания пациентом своего состояния, психологические интервенции должны быть направлены на то, чтобы по возможности достичь следующего уровня.

Наш опыт показывает, что формальная оценка состояния пациента положительно влияет на осознание им своих проблем. Если пациенту разъясняются все этапы такой оценки и он знает, на что каждый из них направлен, результаты, несомненно, способствуют интеллектуальному осознанию. Некоторые исследования с высокой степенью экологической валидности (скажем, функциональная оценка вербального мышления и исполнительных функций; MacDonald 1998) имитируют задачи из реальной жизни и позволяют соотнести трудности в их выполнении с повседневным опытом.

Опросники, направленные на то, чтобы установить, как пациент воспринимает собственные трудности, порой тоже дают ценные результаты. Кумулятивного эффекта удается добиться, если аналогичный опрос проходит значимый для пациента человек. Например, коммуникативный опросник Университета Ла Троба предполагает оценку коммуникативных навыков как самого пациента, так и его значимого другого (Douglas, O’Flaherty, Snow 2000). Шкала компетентности пациента (Prigatano 1986) выстраивается исходя из его ответов на вопросы, как он оценивает (по шкале от 1 до 5) свои способности готовить еду, одеваться, соблюдать договоренности и так далее. Параллельно способности пациента по той же шкале оценивает независимый наблюдатель, поэтому результат показывает, насколько человек осознаёт свои проблемы. Разъяснения второго респондента могут послужить источником ценной информации – при условии, что пациент при этом не ощущает дискомфорта. Не менее ценны иногда и видеоотчеты (см. главу 6).

Содержание любой программы реабилитации зависит от ряда факторов, включая природу и тяжесть повреждения головного мозга, возраст пациента на момент обследования, возраст на момент травмы, состояние неповрежденных участков мозга, а также преморбидное состояние когнитивных функций, особенности характера, прежнюю профессию, ранее пройденную реабилитацию, мотивацию и наличие поддержки со стороны семьи. Однако нет людей, не поддающихся никакому лечению. Даже люди в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания могут получить пользу от реабилитации (Wilson, Dhamapurkar, Rose 2016). Разумеется, такие пациенты не способны самостоятельно ставить цели, но члены их семьи или другие лица, на которых лежит забота о них и которые действуют в их интересах, могут подсказать наиболее эффективную тактику.

Робертсон и Мёрр полагают, что от тяжести повреждения мозга зависит, можно или нет гарантировать частичное восстановление утраченных функций (Robertson, Murre 1999). По их мнению, у людей с легкими повреждениями восстановление происходит спонтанно, людям с умеренными повреждениями нужно переобучение, с тяжелыми – компенсаторный подход. Хотя в этой теории, пожалуй, есть доля правды, нам она кажется чересчур упрощенной и поверхностной. Например, для реабилитации почти всегда имеет значение, где находится пораженный участок. Люди с легкими поражениями лобных долей могут оказаться в менее выигрышном положении, чем люди с тяжелыми поражениями переднего отдела левой височной доли. У первых не исключены проблемы с вниманием, планированием и организацией, мешающие получить максимальную пользу от доступной реабилитации, тогда как вторая группа, имея проблемы с восприятием речи, способна проявить значительную гибкость, передав часть речевых функций правому полушарию.

Кроме того, иногда люди с легкими повреждениями головного мозга (спутанное сознание или потеря сознания в течение менее чем 30 минут, 13–15 баллов по шкале комы Глазго, посттравматическая амнезия менее 24 часов) испытывают продолжительные трудности. Понсфорд и соавторы отмечают, что после легких ЧМТ, как и после умеренных или тяжелых, могут появиться головные боли, головокружения, бессонница, замедленность мышления, проблемы с концентрацией и памятью, утомление, раздражительность, тревожность и депрессия (Ponsford et al. 2002). Та же группа исследователей добавляет, что некоторые симптомы могут сохраняться годами из-за стресса, вызванного снижением способности к обработке информации.

Помимо природы и обширности повреждения мозга, необходимо учитывать и другие факторы, влияющие на то, удастся ли человеку восстановиться после травмы. Сильная мотивация, активная поддержка родных и высокое качество доступной реабилитации повышают шансы на успех, а преморбидные проблемы со здоровьем, отсутствие социальных связей и нежелание использовать предложенные стратегии из-за подозрения, что это какое-то «жульничество» или что они помешают естественному выздоровлению, снижают эффективность лечения.

Реабилитационная программа Центра Зангвилла учитывает важность индивидуальной работы. Необходимо решать индивидуальные проблемы каждого пациента, вовлекать человека в процесс постановки целей и подбирать для него наиболее эффективные стратегии обучения. Тем не менее все курсы лечения, основанные на холистическом подходе, в том числе и предлагаемый в Центре, предусматривают как групповую, так и индивидуальную терапию (Trexler et al. 2000). Все мы принадлежим к каким-то группам, будь то семья, коллеги по работе, социальные, политические, религиозные сообщества или кружки по интересам. В группах мы обретаем коллективную идентичность, роли и поддержку других ее членов. Известно, что после повреждения головного мозга многие люди утрачивают привычные роли и цели, ощущают социальную изоляцию (Malley, Bateman, Gracey 2009); группы помогают эту изоляцию преодолеть. Во многих главах данной книги описана не только индивидуальная работа, но и предлагаются варианты работы в группе, когда это возможно.

Хаслем и соавторы (Haslam et al. 2008) проанализировали включенность людей в разные группы до инсульта и пришли к выводу, что целостность социальной идентичности – залог благополучия. По словам авторов, «удовлетворенность жизнью коррелировала как с принадлежностью ко множеству групп до инсульта, так и с сохранением этих связей» (Haslam et al. 2008: 671).

К тому же врачам неизбежно не хватает времени, и один из способов решения этой проблемы – работать с пациентами в группах, а не индивидуально. Лечить нескольких людей одновременно еще и дешевле. Но более важный довод в пользу групповых занятий заключается в том, что людям, пережившим травму головного мозга, полезно общаться с теми, у кого схожие проблемы. Иногда они боятся, что теряют рассудок, но, когда они наблюдают аналогичные трудности у других, их страхи могут рассеяться. Группы способны частично избавлять от тревоги и дистресса. Они вселяют надежду и показывают пациенту, что он не один. Многим проще следовать советам таких же людей, как они сами, а не врачей, или использовать те же методы, что и окружающие, – поэтому в группе человек, вероятно, быстрее усвоит правильную модель поведения. Иногда группы даже развивают альтруизм – например, побуждают поддерживать членов группы, испытывающих наибольшие трудности.

Участники группы могут подружиться, что хотя бы отчасти избавит их от ощущения социальной изоляции. Говорят, что ничто так не способствует успеху, как успех, – поэтому специалисты, ведущие группу, могут обеспечить успех в ней, адаптировав задания к уровню способностей каждого ее члена. Это еще больше повысит их самооценку.

Есть и такой критерий, как внешняя валидность групп. Иначе говоря, пациенты и их семьи видят смысл в групповой работе и верят, что группа приносит пользу; такая уверенность, в свою очередь, повышает мотивацию участвовать в этой работе. Наконец, группы познавательны для специалистов, которые их ведут. Наблюдая за реакциями каждого пациента на разные стратегии и за тем, какие задания пациенты выполняли с удовольствием, а какие нет, мы получаем много полезной информации. Можно выявить определенные проблемы и найти способ их решения. Коротко говоря, группы – ценный лечебный ресурс; они особенно важны для тех, кто испытывает тревогу или стресс, а принятие внутри группы и взаимная поддержка могут содействовать важным клиническим изменениям (Wilson 2009).

Мы понимаем, что работать в группах удается не всегда. В особенности это касается тех случаев, когда врач в одиночку отвечает за обширную территорию. Можно попробовать наладить контакты с другими местными службами либо поощрять пациентов и тех, кто о них заботится, делиться опытом на интернет-форумах.

Во вводной главе мы кратко изложили философию и ключевые компоненты программы всесторонней реабилитации, которой следует Центр Зангвилла и на которой основана эта книга. Мы описали принципы реабилитации и подчеркнули, что главная задача программы – улучшить функции, необходимые людям в повседневной жизни, и помочь пациентам восстановить свою идентичность. Мы поговорили о принципах оценки состояния пациента и отметили необходимость использовать как стандартные, так и поведенческие или функциональные тесты, помогающие врачам выявить сильные и слабые стороны конкретного человека. Мы отметили, как важно ставить цели, чтобы планировать процесс реабилитации, причем цели осмысленные и актуальные для каждого пациента. Мы остановились и на понятии осознания, которое можно толковать по-разному, и на том, как разные типы осознания (или его отсутствие) могут повлиять на структуру программы реабилитации. В этой главе мы коротко обсудили серьезность проблемы и факторы, влияющие на эффективность реабилитации. Наконец, мы поговорили о том, насколько важно проводить не только индивидуальную, но и групповую реабилитацию.