Чтение онлайн

Лечение при быстропрогрессирующем гломерулонефрите

Сочетанная терапия цитостатиками, преднизолоном, гепарином и дипиридамолом по так называемой 4-компонентной схеме, применяемая при лечении хронического гломерулонефрита.

Плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альбумином) в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикостероидами, особенно показан при формах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, протекающих с антителами к базальной мембране клубочков.

Пульс-терапия – внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона (1000 мг метилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд в изотоническом растворе хлорида натрия медленно капельно в течение 10–20 мин).

Продлевает жизнь больным и может способствовать улучшению почечного процесса гемодиализ (метод лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью, основанный на диффузии из крови вследствие концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии). Описаны случаи успешной трансплантации почек при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Лечение хронического гломерулонефрита включает патогенетическую, симптоматическую, диетическую терапию и режим. Патогенетическое лечение при гломерулонефрите включает:

1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикостероиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока);

2) противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен);

3) антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия;

4) антиагреганты (дипиридамол);

5) 4-аминохинолины.

Патогенетически обосновано прежде всего применение глюкокортикостероидов, оказывающих как иммунодепрессивное, так и противовоспалительное действие. Показанием к назначению глюкокортикостероидов является хронический нефрит нефротического типа у детей, протекающий обычно с минимальными клубочковыми изменениями, у взрослых – хронический нефротического типа при длительности болезни не более 2 лет и хронический нефрит латентного течения длительностью не более 4–5 лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома.

Из цитостатиков при гломерулонефрите применяют азатиоприн (имуран), циклофосфамид (циклофосфан), лейкеран (хлорбутин). Показания к назначению цитостатиков: высокая активность гломерулонефрита, длительное течение нефрита, гипертонический синдром, начальные признаки почечной недостаточности. Показаны цитостатики также при неэффективности предшествовавшей гормональной терапии и при некоторых ее осложнениях.

К средствам активной терапии относится гепарин, оказывающий не только антикоагулянтное, но и противовоспалительное, диуретическое, гипотензивное, липолитическое, умеренное иммунодепрессивное действие.

Гепарин входит в состав 4-компонентной схемы, включающей также цитостатик в полной дозе (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн – 200 мг в сутки), преднизолон (20–40 мг) и дипиридамол (400–600 мг в сутки). Эта схема лечения применяется длительно при тяжелых вариантах нефрита, быстропрогрессирующем нефрите с признаками нарастающей почечной недостаточности.

При тяжелых обострениях гломерулонефрита, высокой активности применяют плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альмубином), гемосорбцию (метод лечения, основанный на удалении из крови токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем или массообменники, имеющие фильтры), дренаж грудного лимфатического протока. При умеренной активности гломерулонефрита и проведении поддерживающей терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, трентал, компламин, 4-аминохинолины. Нестероидные противовоспалительные и антикининовые препараты (продектин, ангинин) могут ухудшать почечную гемодинамику, поэтому они противопоказаны при нарушении функции почек.

Антиагреганты и ангиопротекторы (дипиридамол, трентал) используют чаще в сочетании с более активными средствами, хотя имеются указания об их эффективности и при изолированном применении.

Длительный прием этих препаратов, улучшая микроциркуляцию в почках, способствует замедлению прогрессирования почечного поражения. Близкое действие оказывает компламин. Гипотензивная терапия также замедляет прогрессирование гломерулонефрита.

Из диетических назначений ограничение натрия хлорида и воды необходимо лишь в случаях больших отеков и гипертонии. Значительные ограничения могут быть опасными при развитии хронической почечной недостаточности. Не следует ограничивать прием белка у больных без признаков хронической почечной недостаточности. Обязательными условиями рационального ведения нефрологических больных являются достаточная физическая активность, минимальный срок пребывания больных в стационаре, возможность продолжения активного лечения в амбулаторных условиях.

Тактика ведения больных несколько различается в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.

Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например делагил по 0,25 г 1 раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (лейкопения) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6–10 мл 5%-ного раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1,5–2 месяца), анаболические гормоны, экстракты печени (кампалон, сирепар по 4–5 мл внутримышечно длительное время), сырую печень (по 80–120 г в течение 6–12 месяцев), левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4–6 курсов), обладающий иммуностимулирующим действием и в некоторых случаях задерживающий прогрессирование амилоидоза. Глюкокортикостероиды не показаны, в том числе и при нефротической стадии. В азотемической стадии проводится лечение как при хронической почечной недостаточности другой этиологии.

Основу лечения волчаночного нефрита составляют глюкокортикостероиды (в первую очередь преднизолон) и цитостатики. При тяжелых формах волчаночного нефрита показано лечение гепарином в сочетании с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов (курантил).

При быстропрогрессирующем волчаночном нефрите терапия аналогична лечению других форм быстропрогрессирующих нефритов:

1) 4-компонентная схема (преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил);

2) пульс-терапия кортикостероидами: внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона – обычно по 1000 мг 3 дня подряд с последующим приемом 40–60 мг перорально длительно; плазмаферез, гемосорбция. После купирования обострения показана поддерживающая терапия преднизолоном (10–20 мг в сутки) и цитостатиком в течение 2–3 лет. В дальнейшем проводят лечение 4-аминохинолинами (делагил, резохин, хингамин, плаквенил), индометацином.

При терминальной почечной недостаточности возможно проведение гемодиализа и трансплантации почек. При неактивном течении волчаночного нефрита, длительной его ремиссии показание к терапии определяется выраженностью внепочечных поражений. В случае отсутствия внепочечной активности иммуносупрессивная терапия (преднизолон и цитостатик) не показана. Оправдано лечение 4-аминохинолинами, индометацином, курантилом. У больных ревматоидным артритом при появлении протеинурии и нефротического синдрома, снижении функции почек на фоне лечения различными препаратами следует в первую очередь исключить лекарственный генез нефропатии с обязательной отменой медикаментов и кратковременным назначением глюкокортикоидов при лекарственном нефротическом синдроме. При системной склеродермии с поражением почек показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 30–40 мг в сутки), цитостатики, 4-аминохинолин, Д-пеницилламин. При повышенном артериальном давлении показаны гипотензивные препараты.

Лечение при типичном геморрагическом варианте гломерулонефрита заключается в длительном применении препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил по 0,25–0,5 г в сутки или плаквенил по 0,4 г в сутки). При массивной гематурии, сочетающейся с внепочечными симптомами, применяют антигистаминные препараты (диазолин, тавегил), новокаин (внутривенные вливания 0,25%-ного раствора в постепенно возрастающих дозах – от 5 до 20 мл). При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды, которые далеко не всегда дают положительный результат. При тяжелом гломерулонефрите при геморрагическом васкулите положительные результаты дает длительное, в течение многих месяцев, лечение цитостатиками (азатиоприн или циклофосфамид по 150–200 мг в сутки) в сочетании с небольшими дозами преднизолона, оправдано применение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии (гепарина, дипиридамола). При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется применение 4-компонентной схемы.