Чтение онлайн

В книге Элианы Джил отражено растущее понимание того, насколько сложна и вариативна терапия травмы. Ее текст – это размышления прагматически мыслящего исследователя, плод многолетнего опыта работы с травмированными детьми и подростками. Эта книга, как и любой современный научный труд, содержит описание множества подходов, с подробным анализом различий и преимуществ каждого из них. Я также считаю очень полезными практические советы, основанные на личном опыте автора.

Доктор Джил призывает к тому, чтобы использовать больше разнообразных методик при лечении травмированных детей, адаптируя и творчески применяя их в каждом конкретном случае, что требует от терапевта как владения различными техниками, так и, в полном смысле слова, человечности.

Задача этой книги – показать эффективность интегративного подхода в работе с травмированными детьми, особенно с теми, кто пострадал от насилия. Этот подход позволяет учитывать возрастные, языковые и когнитивные особенности ребенка. Кроме того, он помогает «разговорить» детей, которым зачастую очень сложно обсуждать физическое и в особенности сексуализированное насилие. А если насилие исходит от близких, то ребенок может оказаться совершенно неспособен справиться с тяжелыми чувствами и мыслями.

За тридцать лет практики я провела терапию – краткосрочную или длительную – с тысячами детей, пережившими насилие, а также с их родными и близкими. Мой опыт показывает, что каждый ребенок и каждая семья уникальны, впрочем, как и процесс терапии в каждом конкретном случае, а раз так, то чем больше теоретических знаний и практических навыков имеется в распоряжении врача, тем более успешным будет лечение.

В первой части книги я рассказываю об основных терапевтических подходах, на которые опираюсь в своей работе. После описания процесса комплексной диагностики (см. главу 2) я кратко излагаю задачи терапии (глава 3). Затем я пишу о пользе экспрессивных методов терапии (игровой, песочной и арт-терапии, см. главу 4), которые помогают вовлечь в процесс лечения невербальных детей, а также детей, которые не хотят в нем участвовать. В главe 5 рассказываю о когнитивноповеденческой терапии (КПТ), которая замечательно подходит вербальным детям. Кроме того, я подробно объясняю, почему эти методы хорошо использовать комплексно, а не по отдельности. В главе 6 обсуждается системная работа с детьми, пережившими насилие, поскольку дети, участвующие в терапии, так или иначе проходят диагностику и лечение в рамках своих семей, различных сообществ и культуры в целом. В главе 7 я рассматриваю такие аспекты работы с травмированными детьми, как посттравматическая игра и диссоциативные реакции.

Во второй части книги приведены четыре клинических случая, иллюстрирующие преимущества интегративного подхода.

Моя работа основывается на нескольких базовых теориях, а также на опыте работы с детьми, пострадавшими от насилия, и их семьями – все эти люди очень отличаются друг от друга, хотя они и приходят на терапию из-за схожих событий в жизни. Убеждения и подходы, которые формируют и направляют терапевтическую работу, постоянно пересматриваются и могут использоваться в большей или меньшей степени – в зависимости от появляющихся эмпирических данных, текущего клинического опыта и потребностей конкретного ребенка и его семьи. Работа с травмированными детьми также требует постоянного и пристального внимания и к самому себе, чтобы вовремя замечать и обрабатывать контрпереносные реакции.

Наибольшее влияние на меня оказали теория травмы, сочетание когнитивно-поведенческой и экспрессивной терапии, мои собственные наблюдения за устойчивостью детской психики (и наблюдения моих коллег), неопровержимые доказательства воздействия серьезного стресса на мозг ребенка (и новые исследования, показывающие, что некоторые последствия пережитого стресса все же можно устранить), а также актуальность контекстной и системной работы.

Понятие «травма» в современном мире расплывчато: это слово можно услышать от человека, который сдает экзамен, идет делать новую стрижку, готовится к выступлению на сцене или едет в метро в час пик – словом, его часто употребляют, когда речь идет о простом дискомфорте или максимум небольшом стрессе. Во всех этих примерах понятие травмы употребляется в его обыденном, обиходном значении, и это плохо, поскольку из-за этого теряется значение терминологическое.

Впрочем, среди профессиональных психологов также нет согласия касательно определения травмы. Так, существуют два принципиально разных критерия оценки тяжести негативного события (и, следовательно, градации того, что относить к травме, а что нет): одни видят прямую связь с тяжестью физического ущерба (смерть близких, угроза жизни, тяжелые увечья), другие отмечают, что и при небольшом физическом ущербе психологические последствия могут быть тяжелыми и длительными.

В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» травмирующее событие определяется так: «…событие, включающее фактическую смерть или угрозу жизни, серьезную физическую травму или другую угрозу физической неприкосновенности; или наблюдение за событием, включающим смерть, физическую травму или угрозу физической неприкосновенности другого человека; или получение информации о неожиданной или насильственной смерти, о причиненном серьезном вреде, об угрозе жизни или получении увечья, с которыми столкнулся член семьи или другой близкий человек» (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000).

А Ван дер Колк отмечает, что наиболее важным критерием в определении травмы и ее разрешения является потеря контроля, которая «подкашивает» человека (и тем более маленького ребенка). Потеря контроля имеет серьезные последствия: «…если ребенок не может справиться с дистрессом или если его источник – близкие люди. Если дистресс не ослабевает, ощущения ребенка, аффект и когнитивные способности оказываются разобщены и диссоциируются на сенсорные фрагменты – то это приводит к тому, что ребенок перестает понимать, что происходит и, соответственно, как ему действовать» (van der Kolk, 1987).

В ситуации травмы важно, помимо прочего, понимать, разовая она или повторяющаяся. Важно и то, что послужило ее источником. Есть разница между травмой, полученной в результате стихийного бедствия (урагана, землетрясения и т. п.), случайного события (автомобильной аварии и т. п.) или действий преступного сообщества (террористы и т. п.); так же, как есть разница между последствиями агрессии со стороны незнакомого человека (изнасилование в парке, по дороге домой и т. п.), знакомого (изнасилование в школе, спортзале и т. п.) или члена семьи (изнасилование-инцест). Психологические воздействия в этих случаях будут различными.

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) существует уже давно, но в современной научной литературе о детской травме недавно появился новый, более точный, – «травматическое расстройство развития» (van der Kolk, 2005, р. 404), который описывает хроническое проявление одной или нескольких травм, оказывающих постоянное негативное влияние на развитие ребенка. Для такого расстройства характерны аффективная и поведенческая дисрегуляция, завышенные ожидания и функциональные нарушения. В этой книге мы рассматриваем ПТСР в том значении, в котором его понимал Ван дер Колк, – как результат постоянного влияния жестокого обращения на развитие ребенка (в особенности сексуализированного насилия). При этом, конечно, важно помнить, что контекст тоже играет роль в появлении такой травмы. Дополнительными отягчающими обстоятельствами часто служат злоупотребление наркотиками, насилие в семье, влияние окружающей среды (бедность, социальная несправедливость и т. д.). И хотя в литературе, посвященной жестокому обращению с детьми, подчеркивается тяжесть именно сексуализированного насилия, все формы жестокого обращения (физическое и эмоциональное насилие, пренебрежение нуждами ребенка) могут быть чрезвычайно травмирующими.

Еще одним важным фактором является индивидуальная реакция. Одни люди находят в себе силы справиться, даже если им был нанесен большой ущерб, а другие долго переживают, казалось бы, незначительное событие, «застревают» в этом переживании – все зависит от внутренних ресурсов каждого человека.

Например, у ребенка, долгое время подвергавшегося насилию, может быть такой склад характера и такая поддержка окружающих, которые позволят ему быстро справиться с травмой и построить прочные доверительные отношения с людьми, в то время как ребенок более уязвимого типа и/или без должной поддержки не справится и с гораздо менее тяжелой травмой.