Чтение онлайн

Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.

Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.

Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.

Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.

Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:

Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:

Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений {57} . Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.

Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.

Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код [8] . Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:

Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.

Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии [9] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 % {58} . В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям {59} . Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.

В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии {60} .