Чтение онлайн

• печеночную (например, при гепатите);

• подпеченочную, может сопровождать заболевания обсуждаемой зоны.

Самый простой биохимический признак подпеченочной желтухи – повышение преимущественно прямого билирубина. В обычном биохимическом анализе крови определяют два вида билирубина: непрямой билирубин – продукт переработки красной крови – в печени превращается в «прямой» и в этом виде выделяется с желчью в кишечник. Вместе они составляют общий билирубин.

Из всех желтух только при подпеченочной в крови прямого билирубина больше, чем непрямого. В свою очередь, подпеченочная, она же механическая, желтуха возникает, если есть препятствие оттоку желчи – камень в желчном протоке или сдавление его опухолью или отечной поджелудочной железой. В любом случае желтуха – это всегда осложнение, которое требует госпитализации. Я тут так подробно пишу о видах желтух не от хорошей жизни – слишком часто приходилось видеть, как пациента со всеми признаками механической желтухи отправляли в инфекционную больницу «на всякий случай, чтобы исключить гепатит», а это потерянное время, которое иногда бывает драгоценным и невозвратным.

По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.

Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.

Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.

Есть еще один вариант – если камень недавно образовался, он менее 10 мм и он один, его можно попробовать растворить препаратами урсодехоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот – урсофальк (урсосан), хенофальк. Лечение это длительное, многомесячное, далеко не всегда эффективное, и в случае успеха – вероятен рецидив, требуется пожизненный УЗИ-контроль.

Это видимые при УЗИ образования на стенке пузыря, которые почти всегда оказываются отложениями холестерина – полиповидным холестерозом. Холестериновый полип по мере роста нередко отсоединяется от стенки желчного пузыря и становится конкрементом. Обычно лечения не требуется, только наблюдение. Холецистэктомия показана, если полип крупный – 10 мм и более, если в полипе при УЗИ в режиме доплера виден кровоток – это признаки вероятной опухоли. Операция показана при тотальном холестерозе – когда покрыта полипами вся стенка пузыря, при этом повышен риск рака желчного пузыря.

Нужна ли диета?

При всех заболеваниях этой зоны рекомендуют ограничивать жирные и острые продукты. В острой фазе панкреатита рекомендуют голод. А дисфункцию сфинктера Одди провоцирует сочетание жирного с холодным (свиная рулька с холодным пивом, например).

Вне обострения нужна политика разумных ограничений. Всю жизнь питаться куриным суфле и геркулесом на воде не нужно. Для возникновения панкреатита гораздо большее значение имеют курение и высокий уровень триглицеридов крови, правда, последние тоже от диеты зависят.

Курение напрямую влияет на развитие панкреатита!

Основные препараты:

Ингибиторы протонной помпы (лосек, нексиум, эманера, контролок, париет, омез и т. д.), ферменты, лучше микрокапсулированные (креон, панцитрат, эрметаль, микрозим), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, дицетел, бускопан).

Особенности отечественного панкреатита:

Пациент 1. Мужчина (30 лет), в течение 7 лет 2–3 раза в год стереотипные периоды обострения заболевания: боль в эпигастрии и подреберьях, вынужден голодать, тошнота, температура 37,5°, в анализе крови амилаза до 2 норм, С-реактивный белок до 30 мг/л (выше 5 мг/л признак воспаления). Вынужден постоянно соблюдать диету, избегает жирных и острых продуктов, бросил курить. Алкоголь не употребляет. При УЗИ расширен Вирсунгов проток. При мультиспиральной компьютерной томографии в стенке двенадцатиперстной кишки, в области дуоденального соска, кистозные образования, сдавливающие Вирсунгов проток. Проведена операция – панкреатодуоденальная резекция (удалены измененные части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы), после чего ремиссия заболевания (оно перестало беспокоить). При исследовании операционного материала кисты в стенке двенадцатиперстной кишки оказались дистопическими (не к месту расположенными) дольками поджелудочной железы, разрушенными в результате повторных обострений панкреатита.

Пациент 2. Женщина (55 лет), с 20 лет страдает хроническим панкреатитом. Ежегодно госпитализируется, чтобы получить курс лечения капельницами. В лабораторных анализах всегда норма, амилаза не повышалась. При УЗИ «признаки хронического панкреатита в виде повышения эхогенности паренхимы поджелудочной железы». Пациентку годами беспокоит монотонная изматывающая боль в левом подреберье, не связанная с едой. Получала десятки видов препаратов «от панкреатита» без заметного эффекта.

У пациентки с участием психиатра выявлена депрессия, назначены антидепрессант и нейролептик, впервые за многие годы достигнута полная ремиссия – отсутствие боли.

Если первый случай описывает пациента с настоящим хроническим панкреатитом, то второй вариант – типичный «отечественный панкреатит», когда классических признаков панкреатита нет, но есть принятая у нас гипердиагностика при УЗИ. Таких пациентов с функциональной диспепсией или соматоформными расстройствами, скрывающимися под маркой «панкреатит», еще многие тысячи неприкаянно бродит по нашим поликлиникам и больницам.

• если боль в верхней половине живота и подреберьях возникает периодами, связана с нарушением диеты, сопровождается тошнотой, повышением температуры, воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, повышением С-реактивного белка, амилазы и липазы крови – речь идет о панкреатите;

• если беспокоит только боль при неизмененных или незначительно повышенных ферментах крови, боль длится недолго, до 3 дней, речь скорее о дисфункции сфинктера Одди;