Чтение онлайн

При планировании терапии также полезно будет знать о том, какие именно ВНЛ и АЛ образовались при структурной диссоциации личности пациента, а также об уровнях психического функционирования этих диссоциативных частей личности. Хотя для ВНЛ в целом свойствен более высокий психический уровень по сравнению с АЛ, однако иногда ВНЛ оказывается беспомощной перед вторгающимися элементами травматического опыта. Впрочем, изучение диссоциативных частей личности пациента и их психической эффективности и энергии может потребовать некоторого времени. Однако всесторонняя диагностика (подробнее см. главу 11) необходима уже при выработке исходного плана терапии.

На первой фазе главным образом решается задача повышения психического уровня и качества адаптивных действий ВНЛ и АЛ для более эффективного функционирования в повседневной жизни. Для этого терапевт помогает пациенту в достижении определенного баланса психических и поведенческих действий, учитывая доступный для пациента уровень психической энергии и эффективности. Задача данной фазы состоит в повышении психического уровня ВНЛ и тех ключевых АЛ, которые содержат в себе элементы травматического опыта, проявляющегося в симптомах вторжения, и, следовательно, оказывающего влияние на ход терапии и чувство безопасности пациента. Это предполагает повышение рефлексивных возможностей, а иногда и расширение репертуара доступных для пациента психических и поведенческих действий. В случаях первичной структурной диссоциации это может быть достигнуто относительно просто в рамках краткосрочной психотерапии (Van der Hart, Van der Kolk & Boon, 1998). Однако при вторичной и третичной диссоциации личности решение этой задачи требует гораздо более продолжительных и энергичных усилий терапевта.

Очень важно помочь пациенту в развитии навыка оценки границ его энергетических ресурсов в данный момент времени, понимании того, что именно может повышать и понижать уровень психической энергии, рационально использовать свою энергию. Однако, прежде всего, необходимо, чтобы пациент на своем опыте узнал, что психические и поведенческие действия, завершенные адекватным образом, повышают его психический уровень. Некоторые пациенты предъявляют к себе слишком большие требования в повседневной жизни, не соизмеряя их с теми ресурсами внутренней энергии, которыми они обладают. Необходимо помочь этим пациентам разобраться с тем, от каких нагрузок им следует отказаться, наладить режим с тем, чтобы у них было больше возможностей для отдыха. Эти изменения позволят им освободить пространство и время для эффективных ментальных действий, которые замещались внешней активностью. Для других пациентов, психологически сильно ослабленных и поэтому ведущих пассивный образ жизни, более уместна иная стратегия – постепенное усиление психической и поведенческой активности. Что же касается пациентов, которые заняты бесконечной мысленной жвачкой и страдают от навязчивых мыслей, то им следовало бы помочь упростить их ментальные действия для того, чтобы их поведенческие действия стали более адаптивными. Во всех случаях необходимы действия более высокого уровня, подразумевающие рефлексию и планирование, а также усилия, направленные на повышение или стабилизацию психической энергии и эффективности. Низкая психическая эффективность способствует развитию замещающих действий, что проявляется в состояниях дистресса и основных симптомах психопатологии, таких, например, как самодеструктивное поведение. Улучшение функционирования ВНЛ может быть достигнуто через снижение выраженности или устранение этих ослабляющих симптомов, а также симптомов депрессии, тревоги и ПТСР. Первоочередной задачей является «контейнирование» травматических воспоминаний. Иногда в терапии возникает необходимость обучения пациента многим навыкам эмоциональной регуляции и коммуникации, а также постоянного использования этих навыков для повышения его психического уровня.

Систематическая работа над повышением адаптационной эффективности действий пациента на первой фазе терапии требует проработки и преодоления фобий, связанных с травматическим опытом: с травмой ментальных действий, в том числе фобий диссоциативных частей личности, фобий привязанности и утраты привязанности. На первой фазе также начинается проработка фобии изменений и фобии нормальной обыденной жизни, однако продолжение и завершение этой работы возможно только по достижению пациентом более высокого уровня функционирования в течение всего курса терапии. Эти фобии свидетельствуют о том, что у пациентов есть «незавершенные дела». Пациенты расходуют много сил на избегание мыслей об этих делах или торможение активности, которая могла бы привести к их завершению. Пациент обычно реагирует на фобии замещающими действиями низшего порядка, еще больше понижающими психический уровень и затрудняющими интеграцию. Работа в терапии с этими серьезными проблемами должна опираться на принципы экономии психической энергии. При этом ожидается, что между диссоциативными частями личности пациента появятся и постепенно будут углубляться понимание и эмпатия, а также взаимодействие. Это необходимо для того, чтобы можно было впоследствии перейти к работе, направленной на то, чтобы травматические воспоминания стали доступными для всех диссоциативных частей. Таким образом, с самых ранних фаз терапии начинается работа над формированием более связной, стабильной и гибкой личности.

Основной целью второй фазы является разрешение фобии травматических воспоминаний, в результате чего исчезает мотив сохранения внутренних разделений структурной диссоциации. Эта фаза терапии обычно требует более высокого психического уровня, чем тот, с которым пациент приходит в терапию. Тщательное планирование хода и темпа терапии, включая регуляцию гипер-и гиповозбуждения, является ключевым для достижения успеха. Проработка травматических воспоминаний и связанных с ними эмоций и убеждений является в высшей степени сложной и тонкой частью терапии (см. главу 16).

Другие фобии, прорабатывающиеся на этой фазе, связаны с ненадежной привязанностью к насильнику/ам. Пациенты одновременно сильно привязаны к близкому человеку, совершавшему акты насилия по отношению к пациенту, и в то же время стремятся избегать его. Эта ключевая дилемма сближения—избегания должна быть разрешена. Разные части личности могут иметь противоположные и часто нереалистичные представления о насильнике (например, «Он знает все мои мысли, он накажет меня за них», «Он все делает правильно»). Эти противоречия должны быть очень осторожно исследованы и проработаны в ходе терапии. В конечном счете, пациент приходит к переживанию горя утраты своей мечты об идеальной семье и учится ценить то, что предлагает ему в жизни роль независимого взрослого человека.

Не всегда обращение к третьей фазе терапии происходит строго после полной проработки и интеграции травматических воспоминаний. Однако вторая фаза необходима, так как проработка незавершенного переживания травмы помогает поднять общий психический уровень пациента и преодолеть хронические препятствия на пути интеграции, которые создаются отыгрыванием и реактивацией травматического опыта. Как правило, в ходе терапии может возникнуть необходимость временного возвращения к работе предыдущих фаз.

На третьей фазе решается другая задача терапии, которая является одной из труднейших (Van der Hart, Steele et al., 1993). Речь идет о болезненной работе горя, которая необходима для завершения реализации того, что когда-то произошло с пациентом, отказа от автоматических замещающих действий и начала нового этапа в жизни с опорой на новые навыки совладания, требующие стабильно высокого уровня психической эффективности и энергии. На третьей фазе продолжается и приходит к завершению работа с фобией изменения и нормальной жизни, начатая еще на первой фазе терапии. Наконец, кульминацией успешной терапии может быть названо преодоление фобии близости, которая являет собой преграду на пути к важным переменам к лучшему в отношениях с другими людьми и вообще в жизни пациента. Пациенты, которым не удалось успешно завершить третью фазу терапии, часто продолжают сталкиваться с серьезными трудностями в своей повседневной жизни, несмотря на существенное облегчение от снижения интенсивности или устранения симптомов вторжения. Качество жизни пациентов, успешно проходящих третью фазу, значительно улучшается.

Часто клиницист сталкивается с серьезными трудностями, пытаясь определить, какие именно события внутренней жизни или аспекты личности пациента могут считаться диссоциативными. Кроме того, возникают сомнения в том, что именно подвержено диссоциации при психической травме. В данной главе мы рассмотрим эти ключевые для понимания структурной диссоциации вопросы.

Так как термин травма используется часто и по-разному, то мы начнем с обсуждения того, как мы применяем термин травматизация, в частности, в контексте концепции структурной диссоциации личности. Травма, по сути, означает «рану», «повреждение» (Winnik, 1969) или «шок». Ойленбург, немецкий невролог, автор термина психическая травма, впервые применил его для обозначения психологических последствий воздействия стрессового события (Eulenburg, 1878; Van der Hart, Brown, 1990). В клинической и научной литературе широкое распространение получил термин травматическое событие, а термин травма зачастую используется как его синоним (Kardiner, Spiegel, 1947). Однако сами по себе события не являются травматическими, только наблюдая последствия, которые для психической жизни индивида имело переживание некоего события, можно судить, было ли оно для него травматическим или нет. Таким образом, переживание ситуации сильного стресса не всегда сопровождается психической травматизацией. Поэтому, когда в тексте этой книги появляется термин травма, он означает не событие, а внутреннее состояние человека, страдающего от расстройства, вызванного переживанием экстремального события, а также ту или иную степень структурной диссоциации. Степень травматизации индивида зависит от ряда взаимодействующих между собой факторов, которые могут быть отнесены к одной из двух групп: объективные и субъективные характеристики переживания события. К последним относится уровень психической энергии и эффективности (компоненты интегративной способности индивида). Далее мы рассмотрим общие факторы уязвимости у взрослых и у детей.

Некоторые события обладают большим потенциалом психотравмирующего воздействия по сравнению с другими. К первым относятся события, которые отличаются интенсивным, внезапным, не поддающимся контролю, непредсказуемым и чрезвычайно негативным воздействием (Brewin, Andrews, Valentine, 2000; Carlson, 1997; Carlson, Dalenberg, 2000; Foa, Zinbarg, Rothbaum, 1992; Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson, Egeland, 1997). Ситуации межличностного насилия, сопровождающиеся нанесением физического ущерба или угрозой жизни, с большей вероятностью могут стать причиной психической травмы, чем другие события, отличающиеся чрезвычайно сильным стрессовым воздействием, такие, например, как стихийные бедствия (например: APA, 1994; Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson, Lucia, 1999; Darves-Bornoz, L'epine, Choquet, Berger, Degiovanni et al., 1998; Holbrook, Hoyt, Stein, Sieber, 2002). Ситуации утраты объекта привязанности (Waelde, Koopman, Rierdon, Spiegel, 2001) и предательства человеком, являющимся объектом привязанности (Freyd, 1996), хотя и не связаны непосредственно с угрозой жизни, повышают риск травматизации. В ситуациях жестокого обращения с ребенком часто действуют все вышеупомянутые факторы.