Чтение онлайн

Другим методом являлся метод СМАД.

Использовался также рутинный метод измерения АД Короткова с многоразовыми измерениями в течение суток до и после работы и в процессе самой работы.

Усредненные показатели АД по часам суток во время работы (то есть в часы бодрствования, включая ночные рабочие часы) для общей когорты работающих с ночными сменами представлены на рис. 4.7. В данной общей когорте находились главным образом лица с артериальной нормотонией, а также гипертонией (в основном мягкой) и тенденцией к гипотонии.

Из данных рис. 4.7 вытекает, что, исходя из усредненных обобщенных показателей, во время бодрствования – работы в разные часы суток имеет место следующий циркадный ритм САД:

– наиболее низкий уровень в ночные часы с пиком вниз в 3–5 часов, и наиболее высокий в вечерние часы с пиком в 19 часов (при этом постепенный подъем начинается примерно с часа дня);

– утренний подъем АД в конечной точке достигает среднедневного, но не превышает его.

Представленная здесь же суточная кривая уровней ДАД в основном повторяет форму кривой САД с той разницей, что при утреннем подъеме в ранние утренние часы ДАД явно превышает показатели середины дня. Кривая среднединамического АД по форме ближе стоит к таковой для ДАД.

Рис. 4.7. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; п – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122)

Пульсовое АД, отражающее соотношения САД и ДАД, ведет себя в рассматриваемой общей когорте работающих с ночными сменами следующим образом. В глубокие ночные часы (3–4 часа) оно остается наиболее низким, что отражает несколько большее в абсолютных величинах снижение в это время САД. К 17 часам, когда пульсовое давление наиболее высокое, относительно более высоким является САД. Ко времени верхнего пика САД и ДАД к 18–19 часам пульсовое АД уже снижается, что отражает в данном случае относительно больший рост ДАД.

На рис. 4.8 представлена динамика САД и ДАД в тщательно отобранной «чистой» подгруппе «нормотоников». Ситуация здесь близка к таковой в общей когорте.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) (рис. 4.9) также наиболее низкая при бодрствовании и работе ночью, затем она поднимается днем, достигая наибольшего уровня в 16–18 часов, что в целом близко к динамике АД, хотя полностью, по часам, и не совпадает. В частности, нет «горба» в утреннем подъеме, который был бы выше дневного в середине дня.

Раздельный анализ СПАД по возрастным десятилетиям (в пределах рабочих возрастов) не выявляет различий в форме кривых во время бодрствования – работы в разные часы суток (рис. 4.10). При этом, естественно, с каждым десятилетием уровень кривых повышается в связи с хорошо известным ростом АД с возрастом (в пределах нормотонии, а также увеличением процента лиц с артериальной гипертонией и снижением числа лиц с гипотонией).

Нет существенных различий здесь в форме суточных кривых АД и по временам года, но зимой уровень их выше (рис. 4.11).

Насколько приведенные данные о динамике АД при бодрствовании – работе в разные часы суток корреспондируют с данными у людей, ведущих нормальный образ жизни, то есть бодрствующих днем и спящих ночью (последнее рассматривалось выше)?

При работах с ночными сменами во время бодрствования ночью остается циркадное снижение АД в типичные для этого часы (по направлению такое, как если бы человек спал), но снижение это небольшое (данные по всей «смешанной» когорте). Если перенести терминологию с индивидуальной оценки на групповую кривую, то она для общей когорты соответствует non-dipper. [По САД усредненная кривая расценивается как выраженная non-dipper (СНСАД 2,0 %), по ДАД также non-dipper, но почти на грани с night-peaker (СНСАД 0,4 %). Для СПАД «чистой» подгруппы нормотоников соответственно 2,4 % и 0,1 %, то есть здесь та же оценка.]

Рис. 4.8. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в «чистой» подгруппе «нормотоников», работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; n – 250 чел., число измерений АД – 22 796)

Рис. 4.9. Распределение усредненных уровней ЧСС по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения ЧСС; n – 30 566 чел., число измерений ЧСС – 497 122)

Сопоставление с данными других исследований показывает следующее.

S. Sundberg с соавт. (1988) при СМАД нашли у работающих в ночные смены инверсию кривых СПАД: большее АД ночью и меньшее днем, то есть тип night-peaker. Близки к этому выводы в работе N.P. Chau с соавт. (1989). Н. Sternberg с соавт. (1995) нашли акрофазу САД и ДАД в ночные смены в 22–23 час, дневные – в 10–11 часов. В работах F. Yamasaki с соавт. (1998) и Т. Kitamura с соавт. (2002) отмечено, что у работающих со скользящим графиком СПАД в сутки с ночными сменами меняется с dipper на non-dipper. Исследование О.А. Барбараш с соавт. (2008) методом СМАД касалось врачей хирургических и терапевтических профилей, несущих суточные дежурства (исследование проведено в сутки дежурств). В терапевтической группе по САД dippers было 35 %, non-dippers – 23 %; по ДАД dippers – 26 %, over-dippers – 16 %, night-peakers – не было. Иная ситуация у хирургов: dippers пи по САД, пи по ДАД пе было; были night-peakers по САД в 3 %, а по ДАД в 16 %. Надо полагать, что дело здесь в активной хирургической деятельности по ночам.

Рис. 4.10. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время у лиц, работающих с ночными сменами, в различных возрастных группах из общей когорты.

(Метод многоразового предсменного измерения АД; п = 30 566 чел., число измерений АД – 497 122) (Достоверность различий по высоте кривых САД для возрастов 17–29 лет и 30–39 лет и тем более 17–29 лет и 50–62 лет; и также всех кривых ДАД между собой р < 0,01.)

Рис. 4.11. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами, с учетом времени года. (Метод многоразового пред сменного измерения АД; n – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122). (Достоверность различий по высоте кривых САД и ДАД и тех и других между собой в разное время года – р < 0,01.)

У врачей, работающих с суточными дежурствами «по телефону», M.Rauchenzauner с соавт. (2009) при СМАД отметили более высокие значения среднесуточного и ночного ДАД во время дежурства в сравнении с сутками отдыха (83,5 и 80,2; 75,4 и 73,0 мм рт. ст. соответственно, р=0,025 в обоих случаях).

Рис. 4.12. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в группах лиц, работающих с ночными сменами, с тенденцией к АГ и мягкой артериальной гипертонией. (Метод многоразового предсменного измерения АД; А. в группе с высоким нормальным АД n – 234 чел., число измерений АД – 8 101; Б. в группе с I ст. ГБ соответственно 164 и 5 676.)

Все эти данные подтверждают направленность изменений СПАД при работах ночью, но в степени изменений разнятся между собой и часть из них с приведенными выше нашими данными.