Чтение онлайн

Когда нет реагентов, лаборатория «закрывает» в системе возможность выписки направления на данный анализ. Врач просто не может этого сделать технически. Нет галочки в системе – нет направления на анализ.

С точки зрения страховой компании ваши права не нарушены (с чем я, конечно же, не согласна), мнение «эксперта» выглядит так: вот если бы у вас на руках было направление на анализ, а вам его не сделали, тогда да, ваши права ущемлены. Про замкнутый круг страховая компания ничего не хочет слышать, хотя прекрасно понимает, что невозможно выписать электронное направление, если нет реагентов.

Впрочем, существует перечень показаний, согласно которым исследование на витамин D все-таки должно быть проведено:

– заболевания костей (рахит, остеомаляция, остеопороз, паратиреоз);

– пожилые люди старше 60 лет (падение в анамнезе, низкоэнергетический перелом в анамнезе);

– ожирение (взрослые с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше, пациенты после бариатрических операций);

– беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D (беременные женщины с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце, беременные женщины, не получающие добавки витамина D);

– дети и взрослые с темным оттенком кожи (жители и выходцы из Азии, Индии, Африки);

– хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин);

– печеночная недостаточность (стадии II–IV);

– синдромы мальабсорбции (воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, бариатрические операции, радиационный энтерит, муковисцидоз);

– гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, коккцидиомикоз);

– прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антиретровирусные, противогрибковые препараты, холестирамин).

Таким образом, знайте, о чем вы вправе законно попросить, а может, даже потребовать направление.

Острые дискуссии вызывают не только нормы содержания витамина D в организме, но и нормы потребления этого витамина.

Наконец-то вышли национальные рекомендации по витамину D. Они написаны на основе препарата «Аквадетрим». Я достаточно спокойно отношусь к нему, но он лучше, чем ничего. По моему опыту, водный раствор (а это и есть аквадетрим) позволяет быстро набрать витамин D, но он плохо депонируется и быстро снижается при отмене. Масляные растворы (вигантол и капсулы) медленнее поднимают уровень витамина в плазме, но лучше его депонируют. Важно обеспечить адекватную работу желчного пузыря и функции печени.

Надеюсь, когда-нибудь и у нас появится национальная программа по витамину D, и его будут выдавать бесплатно, как это делают в Германии и Скандинавских странах.

Как я уже говорила, я не придерживаюсь национальных рекомендаций в отношении витамина D, но приведу их для ориентира (табл. 2).

Таблица 2

Итак, пить или не пить и если пить, то сколько?

Попробую представить здесь мой «среднестатистический» разговор о витамине D с пациентом, обнаружившим у себя его дефицит.

Пациент. Нужно ли мне принимать витамин D, ведь я живу на юге, в солнечном Краснодаре (солнечном Магадане или другой солнечной местности).

Я. Вам не нужно. Ничего, что с мировых трибун уже никто ничего не кричит, потому что в мире всем все ясно: дефицит витамина D то-таль-ный, до-ка-зан-ный. В некоторых странах программа по «раздаче слонов», то есть витамина D, идет за счет государства. Но вы не пейте. В следующей жизни наверстаете.

Пациент. Пять капель аквадетрима достаточно?

Я. Конечно достаточно. Кому и для чего? Чтоб формально сказать, что вы за ЗОЖ, как Шнуров? Для этого достаточно. Пейте свои «пять капель эликсира» с чувством выполненного долга. Я в дозе меньше 10 тысяч на начальном этапе даже не вижу смысла.

Пациент. Но такие дозы приводят к передозировке.

Я. Я на протяжении приличного количества лет назначаю своим пациентам дозировку от 10 до 60 тысяч МЕ в сутки и ни разу не видела передозировки. По 40–60 тысяч назначаю при псориазе, витилиго, акне и других тяжелых дерматологических диагнозах. Ни одной передозировки! Но вы, конечно, не пейте…

Пациент. Лучше пить, чем колоть.

Я. Когда в кишках разброд и шатание, в смысле кандида, нарушенная микрофлора и синдром дырявого кишечника, то неизвестно какой процент выпитого витамина D попадет по назначению. Поэтому во многих случаях лучше колоть. Сдайте анализ. Лично я по результатам последнего анализа стала колоть 300 тысяч через два месяца. Однажды пришлось уколоть 600 тысяч.

Пациент. Пью, пью, а толку нет. Не худею, здоровье не лучше.

Я. См. ответ выше.

Пациент. Пью, а по анализам все то же самое.

Я. Варианты: «дырявый» кишечник, дефицит кофакторов, нарушение синтеза или дефицит витамина К2 а также генетическая мутация, нарушающая метаболизм витамина D (по некоторым данным эта мутация в разных вариантах присутствует у 40–70 % людей, собственно, из-за этого и возникла пандемия дефицита этого витамина). Как бороться? «Колоть» вместо «пить», устранить дефицит жиров в рационе, обеспечить функцию желчного пузыря. Сдать копрограмму, это дешевый и «сердитый» метод, который позволит понять вам на каком уровне идет сбой. Обязательно пройти генетические тесты на витамин D. Добавлять коферменты и увеличивать дозировку, менять и сочетать препараты.

Пациент. До каких цифр увеличивать дозу?

Я. До достижения целевого показателя в среднем 100 нг/мл.

И т. д.

Надеюсь, вы уяснили мою позицию по витамину D и уловили мою иронию по отношению к сомневающемуся «пациенту».

Универсальный совет: подбирая дозировку, исходите из веса, если пациент – взрослый человек, и из уровня дефицита по отношению к норме. При нормальных показателях витамина D нужна профилактическая доза.

Только не путайте, пожалуйста, профилактическую дозу с лечебной, как это делают многие, когда спрашивают, что и сколько попить для профилактики.

Для профилактики чего, если вы в дефиците? О какой профилактической дозе может идти речь, если у вас методом иммуноферментного (иммунохроматографического) анализа уровень витамина D 25?

Если у вас дефицит, то вам нужны лечебные дозировки, а профилактическая доза – это поддержание достигнутого целевого уровня, а не поднятие до него с низких цифр.

Профилактическая доза для взрослых – это 5–7 тысяч МЕ. Лечебные дозировки больше во много раз. Что касается детей, то назначать дозы нужно конкретным детям. А конкретный ребенок – это ребенок на приеме, когда врач его видит. Все остальные дети не конкретные – разный вес, тип конституции, различное здоровье (поверьте, здоровых детей нет, есть недообследованные). Так что про детские дозировки меня не спрашивайте. Тем более что одни набирают целевой уровень быстрее, другие – медленнее.