Чтение онлайн

Приведенные в данной главе критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существованием таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так, установление «демонстративности» поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка как «представление, показ чего-либо наглядным образом» – Д. Н. Ушаков). «Манерность» в общежитейском смысле – «неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты» (С. И. Ожегов). В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал «манерность» также в рамках диссоциативного расстройства и истерического личностного расстройства, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической «манерности» истерическую «манерность», при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обозначать не как собственно манерность, а как «демонстративность».

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены – гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется, в отличие от манерности, дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебефренией.

В течение последнего десятилетия в отечественной наркологической науке отмечается всё более отчетливая тенденция психопатологизации проявлений наркологических расстройств, в особенности опиоидной зависимости [1] . Возросло число научных исследований, в которых авторы ставят своей целью изучить и описать структурно-динамические закономерности и особенности наркологической патологии с позиции теории общей психопатологии. Множится число публикаций, посвященных описанию новых психопатологических феноменов, обнаруживаемых у наркологических пациентов. Высказывается идея об «определенном «снобизме» со стороны «большой психиатрии» по отношению к наркологии и указывается на то, что «это происходит при… поверхностном рассмотрении психопатологических феноменов наркологического заболевания и поверхностном использовании… клинико-психопатологической методологии классической психиатрии» (Л. Н. Благов). При этом отмечается, что аддиктивное заболевание следует рассматривать как «психопатологический процесс, имеющий свои дебютные характеристики, свою динамику, те или иные особенности своего формирования и «психопатологического насыщения», тот или иной уровень активности».

Описанная отечественная тенденция углубления в клинико-психопатологическую специфику наркологических расстройств с описанием структурно-динамических особенностей и нюансировкой патологии может считаться уникальным для мировой наркологии явлением. У коллег из других стран подобные исследования являются скорее редкостью, чем правилом, поскольку считается, что актуальных теоретико-диагностических проблем в сфере, к примеру, опиоидной зависимости, не осталось.

Парадокс заключается еще и в том, что увеличение числа исследований и публикаций российских ученых по данной проблематике не приводит к сколько-нибудь значимому повышению эффективности терапии опиоидной зависимости. К примеру, выделение и описание таких симптомов, как «наркоавтоматизм», или «рентно-манипулятивный психопатологический комплекс аддиктивного больного», или «синдром абсолютной анозогнозии», или таких вариантов течения наркологического заболевания, как прогредиентно-злокачественный, стационарный, приступообразный, прогредиентный, интермиттирующий, транзиторный, безрецидивный варианты, или описание уровней так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН) – идеаторного, аффективного, волевого, вегетативного, сенсорного – никак не сказались на повышении результативности терапии. Показатель годовой ремиссии в РФ на протяжении десятилетия остается стабильно низким и не превышает 10 %, что нельзя отнести на счет недостаточной разработанности клинико-диагностических и/или дифференциально-диагностических критериев.

Не вызывает сомнений тот факт, что наркологические расстройства занимают особое место в ряду психолого-психиатрических феноменов и симптомов. Однако внешняя «неадекватность поведения» пациентов в виде склонности к употреблению ПАВ не может служить научным доказательством того, что это поведение является однозначно психопатологическим. Могут существовать и иные трактовки. Так, позволительно утверждать, что «неадекватное поведение» может формироваться не только на основе психопатологических механизмов, но и вследствие индивидуально-психологических и даже биологических (физиологических) механизмов. Как было показано выше, научно обоснованная квалификация психического состояния не может и не должна строиться на принципах ортодоксальной психиатрии, при которой неадекватность рассматривается как основополагающий критерий диагностики психопатологии, а должна исходить из феноменологического (в понимании К. Ясперса) подхода к диагностике.

В российской наркологии дискуссионными в плане причисления к психопатологическим симптомам или парапсихопатологическим феноменам следует признать следующие наркологические расстройства: аддиктивное влечение, анозогнозия наркологической патологии и психопатизация как следствие употребления ПАВ. Эти феномены рассматриваются в отечественной наркологии как однозначно психопатологические симптомы/синдромы, и вопрос о пересмотре данного положения до последнего времени не ставился. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в тезаурусе психопатологических симптомов двух первых феноменов нет. Этот парадокс нуждается в осмыслении, что позволяет говорить о повышенной значимости теоретического анализа основных наркологических расстройств с использованием знаний из области клинической психиатрии с целью поиска адекватных научных интерпретаций доминирующих нарушений.

Ключевым наркологическим феноменом признается аддиктивное влечение. Именно оно рассматривается как один из важнейших диагностических критериев наркологического заболевания и как источник формирования вторичных психических расстройств или девиаций поведения. В современной отечественной научной литературе феномен аддиктивного влечения обозначается термином «патологическое влечение» (ПВН), причисляется к психопатологическому спектру и диктует необходимость применения арсенала психофармакологии (В. Б. Альтшулер). Появление в названии симптома слова «патологическое» и игнорирование применения традиционной для психиатрии терминологии следует признать нонсенсом. Данный факт позволительно рассматривать как диагностический субъективизм и как нарушение принципов феноменологии.

При единстве позиции рассмотрения аддиктивного влечения как психопатологического симптома/синдрома взгляды российских ученых-наркологов разнятся лишь в отношении клинической квалификации данного влечения. В соответствии с наиболее распространенной и утвердившейся в отечественной наркологии позицией, ПВН причисляется к спектру сверхценных образований. В. Б. Альтшулер определяет его как «паранойяльное расстройство», «сверхценное образование», «обсессивно-компульсивное расстройство», Н. Н. Иванец, М. А. Винникова как «сверхценную структуру доминантного типа», В. В. Чирко, М. В. Демина как «сверхценную синдромальную структуру».

Таким образом, можно констатировать тот факт, что аддиктивное влечение признается, по сути, расстройством мышления (сверхценной или бредовой идеей) психотического регистра. Прямо на это указывает В. Б. Альтшулер, отмечая, что «суждения больных в пользу потребления ПАВ… являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». Таким образом, можно отметить, что, по сути, автор описывает все известные характеристики бреда.

Возникает вопрос о том, что если ПВН – э то «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т. е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает своё влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемично вопрос может звучать так: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии при определении ПВН, влечение к наркотику у пациента с опиоидной зависимостью вымышлено («ошибочное суждение»).