Чтение онлайн

Клиническая картина токсикоманий, обусловленных злоупотреблением транквилизаторами, в целом соответствует таковой при барбитуровой наркомании, но при злоупотреблении транквилизаторами развитие соответствующих симптомов происходит медленнее, а выраженность аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестического снижения не так выражены. Для достижения исходной эйфории больные принимают 4-5 таблеток (20-25 мг), например, седуксена или реланиума. Эйфория характеризуется повышенным настроением, приятной неусидчивостью, постоянным стремлением к двигательной активности. При этом может снижаться четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внимания, уменьшается скорость мгновенных реакций. Иногда у некоторых пациентов отмечается появление ощущения невесомости и даже парения над землей. Внешне такие пациенты напоминают людей в состоянии алкогольного опьянения - у них нарушена координация, походка неуверенная с пошатыванием, они оживлены, болтливы, речь дизартрична, лицо бледное, зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Мышечный тонус нижних конечностей резко снижен. Это опьянение транквилизаторами заканчивается сном или постепенно проходит и заменяется состоянием вялости, усталости, физического изнеможения.

Через три-четыре недели после начала систематического приема транквилизаторов прежние дозы уже не вызывают эйфории. Поэтому количество принимаемого препарата увеличивается. Толерантность возрастает, требуются все большие дозы транквилизаторов, что делает диагностику зависимости вполне очевидной.

Лечение направлено на постепенную отмену транквилизаторов в условиях стационара при проведении дезинтоксикационной терапии (гемодез, глюкоза, витамины), замену транквилизаторов теми, которые не вызывают привыкания (атаракс, стрезам, анксипар), или седативными ноотропами (фенибут, пантогам).

Реактивные психозы (их называют также психогенными психозами) представляют собой психические нарушения психотического уровня, которые возникают вследствие воздействия сверхсильных потрясений, психических травм, эмоционально значимых для личности.

Уже в первой классификации психозов Ф. Платер (1662) выделял особый тип, который обозначался термином «commotio animi» (потрясения души, душевные потрясения). Это может проявляться и огромной радостью, и смертельной печалью, и безудержным гневом, и другими видами патологии, включая бред. В МКБ-10 термин «психогенное расстройство» относят к тем случаям, при которых фактические жизненные события или проблемы играют важную роль в происхождении данного расстройства. При этом ясно, что не всякий психоз, развивающийся после психической травмы, можно расценивать как реактивны; в ряде случаев психическая травма выступает лишь как провоцирующий фактор, способствующий выявлению уже существующего в скрытой форме заболевания либо его обострению.

Психогенные заболевания (реактивный психоз) в большинстве случаев имеют тенденцию к обратному развитию. Все особенности возникновения, течения и разрешения реактивных психозов сформулированы в триаде К. Ясперса (1923).

1. Психические расстройства возникают после психической травмы, т.е. имеется четкая временная связь между этими явлениями.

2. Течение психических расстройств имеет обратимый характер. Чем дальше по времени отстоит психическая травма, тем более заметно ослабление признаков психических расстройств, и затем чаще всего наступает полное выздоровление.

3. Существует психологически понятная связь (понятность) — между содержанием психической травмы и содержанием болезненных переживаний.

Особенное значение реактивные психозы имеют для диагностики состояний, развивающихся в условиях судебной ситуации (арест, следствие, ожидание приговора), так что являются понятными описания данной патологии судебными врачами. С. Ганзер (1897) описал истерическое сумеречное помрачение сознания в условиях тюремного заключения, так называемый «ганзеровский синдром». В последующем были даны описания истерического ступора (К. Рэкке, 1901), пуэрилизма (Е. Дюпре, 1903), псевдодеменции (К. Вернике, 1906), бредоподобных фантазий (К. Бирнбаум, 1906), психогенных бредовых психозов (П. Б. Ганнушкин, 1904; Р. Гаупп, 1910). В соответствии с ведущими клиническими проявлениями выделяют истерические (диссоциативные) реактивные психозы, эндоформные и смешанные (бредоподобные фантазии), что находит отражение в МКБ-10, при этом реактивные психозы не имеют одной рубрики и размещены в разных классах этой систематики.

Подобное реактивное состояние развивается после воздействия чрезвычайно сильной и внезапной психотравмы, которая отражает реальную угрозу жизни самомого человека или его близких (землетрясение, пожар, кораблекрушение, нападение бандитов, акт насилия и др.). Сила воздействующего фактора такова, что она приводит к расстройству психики у любого человека, совершенно здорового и уравновешенного до воздействия суперстресса. При этом клинические проявления могут характеризоваться либо развитием обездвиженности (ступор), либо «двигательной бурей». При ступоре больные «остолбеневают» от страха, они застывают в состоянии оцепенения, отмечается мутизм, неспособность выполнять любые действия, даже защитного характера (реакция «мнимой смерти», по Э. Кречмеру). Мимика выражает страх, ужас, глаза широко раскрыты, кожа бледная, покрыта холодным потом, испариной, может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, даже дефекация. При возбуждении преобладает хаотическая активность, больные мечутся, бесцельно бегут, кричат, рыдают, вопят, издают подчас нечленораздельные звуки. На лице выражение ужаса, кожа либо бледная, либо гиперемирована. Продолжительность ступора и возбуждения от нескольких минут до нескольких дней, воспоминаний у больных, как правило, не остается.

Термин «диссоциативные расстройства» в настоящее время объединяет ряд расстройств, которые ранее считались истерическими, включая и собственно диссоциативные и конверсионные типы расстройств. Считается, что они имеют общие психологические механизмы развития. Сущность патоморфоза истерии, который отмечался во второй половине XX века, заключается в уменьшении и даже исчезновении классических форм истерического психоза с явлениями «двигательной бури» и т.д. Они заменились (явления конверсии) более мягкими проявлениями, в ряде случаев протекающими по типу соматоформных расстройств. В настоящее время выделяется ряд вариантов истерических реактивных психозов.

Психогенный ступор (F44.1 - F44.3) как типичное истерическое расстройство проявляется в виде неподвижности, негативизма, сопровождается отказом от пищи. Внешне подобное состояние напоминает кататонию, но отличается показным характером поведения. Особенно ярко это выступает в присутствии врачей. Главное отличие от кататонического ступора заключается в благоприятном исходе при перемене ситуации. Раньше подобные картины возникали достаточно часто, они могли принимать затяжной характер. Теперь развитие истерического ступора встречается крайне редко, в основном регистрируются явления психогенного субступора. Больные заторможены, но полного оцепенения не наблюдается. Сохраняется способность двигаться, больные выполняют элементарные действия, они опрятны. В центре подобного состояния остается резкое ограничение речевого общения, реже наблюдается полный отказ от речи (мутизм). Лицо имеет скорбное или безразличное выражение. В связи с этим диссоциативный ступор напоминает депрессивный ступорозный статус. Такие расстройства часто наблюдаются в судебной практике при проведении экспертизы обвиняемым при значительном ухудшении имеющейся неблагоприятной ситуации с угрозой тяжкого наказания.

Истерические (диссоциативные) двигательные нарушения проявляются в виде истерических припадков, параличей, явлений амавроза, афонии и т.д.

Истерические расстройства с изменением сознания или синдромом Ганзера

(F44.80) характеризуются признаками помрачения сознания с грубым по выраженности нарушением поведения, психомоторным возбуждением, неопрятностью. Больные отказываются от пищи, разбрасывают ее, могут лакать еду из миски. Выражение лица бессмысленное, злобное, поведение нелепое, больные могут обмазываться экскрементами, они мочатся в палате на виду у всех и т.д. В условиях, например, длительного тюремного заключения может развиваться синдром «одичания» — больные ведут себя как животные, ходят на четвереньках, подбирают несъедобные предметы с земли, поедают их, мычат что-то непонятное.

Псевдодеменция (ложное слабоумие) сопровождается нарушением сознания с утратой ориентировки в окружающем, характеризуется заторможенностью, у больных как будто бы выключается интеллектуальная деятельность, что создает впечатление глубокого слабоумия. Больные не могут назвать своего имени, ответить, сколько им лет, есть ли у них дети, не знают текущего времени (месяц, число, год), не могут сказать, сколько у них пальцев. На соответствующие вопросы могут давать нелепые ответы (что у него одна рука, восемь пальцев на руках и т.д.), таращат глаза, рот у них полуоткрыт. Они не узнают предметов и не могут ими пользоваться. При этом выражена пассивность, малоподвижность, на вопросы отвечают не сразу. Иногда больные отказываются ходить и стоять, падают, когда их ставят на ноги, нередко впадают в состояние ступора, молча и неподвижно лежат, обычно пассивно подчиняются требованиям персонала. От еды они не отказываются. Мимика однообразна, на уколы не реагируют. Псевдодеменция может продолжаться длительное время и прекращается после изменения ситуации в лучшую сторону.

Пуэрилизм (детское поведение) характеризуется тем, что больные начинают вести себя как маленькие дети — говорят сюсюкающим тоном, употребляют детские интонации, хнычут, называют врачей «дяденьками» и «тетеньками», просят дать пряник, конфету. Женщины начинают играть различными предметами в куклы. Внешне они напоминают больных псевдодеменцией, неуклюжи, плохо ориентируются в месте нахождения, выражение лица плаксивое, недовольное.

Длительность болезненного периода при истерических психотических состояниях различная — они могут продолжаться от нескольких дней, недель до нескольких лет. Прогноз в основном благоприятный, наступает полное выздоровление, но могут быть постреактивные изменения личности с формированием патохарактерологических признаков с повышенной раздражительностью, возбудимостью или астенией.