Чтение онлайн

3) «Боли в области сердца», или «кардиалгии». Боли в области сердца у пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) существенно отличаются от ишемических болей: эти боли, как правило, точечные («симптом пальца» или «сердечный пятачок»), без соответствующей иррадиации, возникают без непосредственной связи с физическими нагрузками, часто в определенное время суток или при определенных обстоятельствах (например, по дороге на работу или домой, тогда как на других маршрутах данного симптома не возникает). Последний критерий наиболее важен, поскольку иногда подобные сердечные боли могут носить и разлитой характер и даже, вызванные явлениями остеохондроза и межреберной невралгии, производят эффект иррадиации.

Изложение своей кардиалгии пациенты предлагают, как правило, очень образное – «колет», «пронзает», «немеет, как в холодильнике», ощущаются «сердечные спазмы», «ком за грудиной» и т. п. В целом локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска; тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в перикардиальной области или книзу и кнаружи от зоны сердечного толчка; острое сжимание, сдавление, напряженность, «заложенность», жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или, наоборот, «пустота» в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки (захватывая нередко правую ее половину и «отдавая» в шею и лопатки), паравертебральную и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Впрочем, чем вычурнее и необычнее боль, тем больше вероятность, что на приеме у врача сидит больной не с соматоформной вегетативной дисфункцией, а с так называемой «маскированной» (лавированной, скрытой) депрессией, которая является не невротическим, а психотическим аффективным расстройством (то есть эндогенной депрессией) с «кардиальной маской». В этом случае пациент должен быть немедленно направлен к психиатру или психотерапевту, поскольку данные больные составляют группу риска по суициду.

4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение артериального давления не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц, замеряя его несколько раз на дню и помня часы, а то и минуты, когда было замечено очередное «повышение» давления. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом, например, выйти на улицу, остаться без сопровождения, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. Характерным признаком таких «гипертонических кризов» является их быстрое, зачастую мгновенное исчезновение, связанное с приходом врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре эти состояния часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.

Физиологической основой психогенной артериальной гипотензии является повышение парасимпатического тонуса и последовательное нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции. Такие больные, как правило, предъявляют сопутствующие жалобы на сильную слабость, отсутствие чувства бодрости даже после хорошего сна, у подавляющего большинства выявляется раздражительная слабость и эмоциональная неустойчивость, а также головные боли, головокружения и нарушения сна.

Здесь следует, кроме прочего, отметить, что лица с эссенциальной гипертонией и гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, как правило, существенно отличаются друг от друга. Первые в отличие от вторых склонны не к поддержанию и усилению своих аффектов, а, напротив, к подавлению любых «ярких» эмоций, особенно агрессивного спектра, что в целом и делает их «классическими психосоматическими больными», а не пациентами, у которых психическое расстройство скрывается за фасадом «соматических жалоб». Больные с начинающейся эссенциальной гипертонией, как правило, вежливы и предупредительны, а колебания цифр артериального давления заботят их куда меньше, нежели обстановка на работе, карьера и т. п. Впрочем, при наличии фактического сильного и достаточно длительного психологического стресса эссенциальная гипертония может развиваться стремительно, на фоне сильнейших невротических реакций пациентов, однако все же это отнюдь не то же самое, что и больные с гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, которым в большинстве случаев так и не удается в течение даже десятков лет нажить себе настоящую артериальную гипертензию.

5) «Затрудненное дыхание». Чаще всего «затруднения дыхания» у этих больных – отчетливо субъективного характера: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «удушья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», чувство, что «дыхание перехватило», что оно «оборвалось», связаны чаще всего с мышечными спазмами, характерными для стрессовых нагрузок. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Так или иначе, но разнообразные изменения дыхательной функции типично характеризуют соматовегетативную реакцию организма на стресс.

Впрочем, затруднения дыхания часто связаны с прямыми вегетативными влияниями, особенно при преобладании ваготании, а также смешанном типе нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Некоторые авторы считают, что одним из механизмов формирования болезненных ощущений в грудной клетке является раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания. Боязнь обострения кардиалгий на высоте вдоха вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верней частью грудной клетки, а чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитроглицерин даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекардиальной области. Стойкие тонические или спастические сокращения диафрагмы, подтверждаемые рентгенологически при возникновении эмоционального напряжения, перераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных и пессимистических ипохондрических толкований.

6) «Головокружение, головные боли, обморочные состояния» – как правило, объясняются колебаниями артериального давления, а также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на этом фоне остеохондроза. Наконец, причиной головокружения может быть гипотония, обусловленная вагосиматической активностью.

«Обморочные состояния» возникают у этих больных обычно на фоне головокружения, причем собственно «обмороки» – явление в этой группе пациентов исключительно редкое. Большей частью лица с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), жалующиеся на «обморочные состояния», испытывают лишь страх перед обмороком, возникающий сразу после начала головокружения. При первых признаках грядущего «обморока» они пытаются прилечь, а поскольку дело большей частью происходит в общественном транспорте или в каком-либо ином общественном месте, воли этой своей мечте они не дают, отчего страдают еще больше, чувствуя себя самыми несчастными на земле, покинутыми и «в обмороке».

7) «Слабость» – если она собственно вегетативной природы – это в большинстве случаев результат сочетания ряда представленных выше симптомов, а также субъективной оценки собственного состояния больным, страдающим от изматывающих вегетативных дисфункций.

Однако кроме этих жалоб в клинической картине вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) могут присутствовать и другие симптомы, обусловленные психогенным перенапряжением вегетативной нервной системы человека, находящегося в хроническом стрессе. В их числе следующие:

1) «Потливость». Потливость может быть относительно постоянной, что является относительно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так и – чаще – местная (локальная) – ладони, шея, в подмышечной и паховой областях и т. д.

2) «Озноб». «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.