Чтение онлайн

Поскольку не удалось подтвердить явное преимущество психодинамической терапии, результаты Бостонского исследования не вдохновили к дальнейшему изучению психотерапии психоза, пока специалисты, изучавшие КПТ, не возобновили работу в этом направлении в 1990-е годы. В 1980-е и 1990-е годы не только считалось, что психотерапия неэффективна, но даже идея о том, что психотерапия может быть вредной, просочилась в литературу по психиатрии. Дрейк и Седерер (Drake & Sederer, 1986) опубликовали статью, основанную на истории одного пациента, которого они никогда не видели, чья семья утверждала, что пациент начал бредить и пришел в возбужденное состояние после посещения психотерапии пять раз в неделю. Никаких особенностей проводимой психотерапии не было описано. Тем не менее авторы предположили, что психотерапия может быть вредной для пациентов с шизофренией. Лоттерман (2015) прослеживает это описание единственного случая, поскольку он, возможно, способствовал формированию мнения других исследователей, цитировавших эту статью в духе того, что психотерапия несет вред людям, страдающим психозом (Mueser & Berenbaum, 1990; Scott & Dixon, 1995). То, что можно было бы принять за разумное предостережение (что чрезмерно интенсивная психотерапия, которая инициирует регресс, может быть опрометчивым выбором), переросло в ныне распространенный цинизм в отношении психотерапии при психозе.

Исследования, проведенные до настоящего времени, не стали адекватным критерием эффективности психотерапии при лечении психозов. История фармакотерапии служит поучительным контрастом. Когда пионеры химиотерапии отмечали отдельные положительные результаты среди частых неудач, они не вывесили белый флаг, а восприняли индивидуальные положительные примеры как доказательство того, что со временем могут быть достигнуты лучшие результаты. Они были правы. Они не сдались. Они провели больше исследований, и усовершенствовали свои методы лечения, и добились повышения эффективности. Точно так же недавнее исследование показало, что у пациентов с резистентностью к клозапину улучшилось состояние после 9 месяцев КПТ по сравнению с обычным лечением клозапином, однако улучшение в группе КПТ не сохранялось через 21 месяц после прекращения психотерапии (Morrison et al., 2018). Исходя из этого, Скулер предполагает, что потеря эффекта КПТ после прекращения лечения может не так сильно отличаться от утраты эффекта после отмены медикаментов. Очевидные дополнительные преимущества применения КПТ у пациентов, уже принимающих наиболее эффективный из имеющихся нейролептиков, должны побудить исследователей выяснить, как сохранить или увеличить этот положительный эффект (Schooler, 2018). «Шизофрения» не приводит к неизбежному ухудшению психического состояния. Пациенты иногда выздоравливают без лекарств. Многие показывают периоды полноценного функционирования, несмотря на хроническую инвалидность. Есть все основания надеяться, что, совершенствуя методы психотерапии, мы сможем помочь нашим пациентам достичь лучших результатов, чем у нас получается на сегодняшний день. Литература по психотерапии полна обнадеживающих клинических примеров, но, в отличие от онкологов, которые были вдохновлены ранними положительными результатами, психиатры преждевременно сдались, закрывая книгу по исследованиям психотерапии психозов слишком рано. Пришло время вернуться назад и действовать более осознанно.

Несмотря на успехи в работе ведущих клиницистов на протяжении всего ХХ века, эмпирические исследования, демонстрирующие эффективность КПТ и индивидуальной психодинамической психотерапии при психозе, а также свидетельства от первого лица о восстановлении от психоза, сохраняется предвзятое отношение к психотерапии [1] . Психиатрия отказалась от исследования психотерапии, не пытаясь разработать более эффективные методы. Предубеждение против психотерапии психоза особенно поразительно, учитывая доказательства того, что КПТ может способствовать снижению симптоматики, устойчивой к нейролептикам (Rathod, Kingdon, Weiden & Turkington, 2008), несмотря на удручающие сообщения о предвзятости публикаций, когда нет огласки негативных исследований нейролептиков в пользу публикации исследований с положительными результатами. Например, величина эффекта в неопубликованных исследованиях нейролептиков составила только 0,23 – меньше половины от показателя, представленного в опубликованных исследованиях (0,47), это статистически значимая разница (Turner, Knoepflmacher & Shapley, 2012). Замалчивание испытаний нейролептиков с отрицательными результатами преувеличивает эффективность лекарственных препаратов по сравнению с психотерапией.

Таким образом, было бы справедливо сказать, что имеются убедительные доказательства эффективности психотерапии при психозе: клинические случаи успешной психотерапии и некоторые данные рандомизированных исследований, говорящие в пользу ценности психотерапии. Все это должно побудить интерес к исследованию и совершенствованию методов психотерапии, а не привести к общему отказу от психотерапии как метода лечения.

Совокупный опыт нескольких клиницистов за прошедшие десятилетия, отмеченный ранее, как правило, не учитывается, в то время как рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) считаются единственным доказательством настоящей ценности. РКИ хорошо подходят для изучения влияния независимой переменной (методики лечения) на зависимую переменную (измеримый симптом), если предполагается линейная причинная зависимость. РКИ во многом не подходят для изучения долгосрочной психотерапии психоза, когда зависимая переменная (человек) не пассивный реципиент лечения, а активный агент изменений, который формирует лечение непредвиденными способами (Carey & Stiles, 2016). Если изучающий принимает другие методы доказательства, такие как последовательное ранжирование, сходимость (конвергенция) концепций и результатов и постепенное устранение альтернативных объяснений, он найдет существенные данные в поддержку психотерапии психоза.

Согласно DMS-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), одна и та же картина симптомов может быть диагностирована как «краткий реактивный психоз» или «шизофрения», в зависимости только от продолжительности заболевания. Определение «шизофрения», основанное на продолжительности заболевания, а не на комплексе патогномоничных симптомов, позволяет некоторым прийти к выводу, что больные с психозом, достигшие восстановления без лекарств, в действительности не страдали «шизофренией». Если «шизофреники» определяются как неизлечимые люди, трудно ожидать как значимого эффекта психотерапии в их лечении, так и живого интереса к исследованиям в области психотерапии.

Понимание психологии психоза требует от клинициста эмпатии и понимания механизмов психологической защиты и уровня эмоциональных страданий, которые не часто встречаются в повседневной жизни. Когда клиницисты не видят большой связи между обычной психической жизнью и психотическими симптомами, польза от психотерапии при психозе может быть неочевидной.

Теперь дискредитированная этиологическая теория «шизофреногенной матери» как причины психоза была популярна в 1950-е и 1960-е годы. Очевидная эффективность нейролептиков в контроле острых психотических симптомов опровергает эту теорию. К сожалению, дискредитация этой единственной психологической гипотезы ставит под сомнение психологические теории в целом, отказываясь от одной неверной идеи, отвергает возможность психологического подхода вообще.

Фрейд не верил, что пациенты с психозом формируют поддающийся анализу перенос, и поэтому он не признавал и эффективность психоанализа для лечения психоза, по крайней мере в том виде, в котором он сам практиковал этот метод. За исключением некоторых примечательных примеров, психоаналитическое сообщество копировало отношение Фрейда и в значительной степени отказалось оказывать помощь людям с тяжелыми психотическими расстройствами. Обучающие программы по психиатрии последовали этому примеру, мало углубляясь в изучение психотерапии психозов в своих учебных планах (Kimhy et al., 2013).

Психотерапия не смогла утвердиться не только потому, что она была вытеснена биологическими методами лечения, но и потому, что классический психодинамический подход часто оказывается неэффективным, если психотерапевты слишком рано обращают внимание на интерпретацию бессознательных психологических значений психотических симптомов и уделяют слишком мало внимания когнитивным механизмам пациента и сознательным переживаниям симптомов психоза. Я надеюсь, что эта книга поможет восстановить этот баланс.

Что касается моего личного опыта, когда я окончил ординатуру (резидентуру) по психиатрии около 40 лет назад и вскоре после этого получил подготовку в сфере психоанализа, я хотел заниматься психотерапией с пациентами, страдающими хроническим психозом, в секторе общественного здравоохранения, но обнаружил, что клинические навыки, которые я приобрел во время ординатуры в психиатрической больнице, не отвечали этой задаче. Спустя годы, все еще интересуясь психотерапией психоза, я стал читать литературу по когнитивно-поведенческой психотерапии, которая начала появляться в Великобритании в начале 1990-х годов. Осознавая ценность этого направления, я решил, что мне следует отложить в сторону спокойную и стабильную карьеру психоаналитика и, приближаясь к среднему возрасту, вернуться к образованию. Я читал документы и учебники, посещал тренинги по КПТ, ходил на конференции и начал лечить пациентов с психозами под наблюдением двух опытных британских психотерапевтов-специалистов в области КПТп, доктора Дугласа Тюркингтона и доктора философии Элисон Браббан. Это обучение оказалось бесценным. Оно позволило мне вспомнить мои первоначальные амбиции заниматься психотерапией с людьми, страдающими психозом. Лучше поздно, чем никогда.

Мои новые знания сразу же доказали свою ценность. Моим первым пациентом стала женщина с хроническим параноидным психозом, которая до начала психотерапии проходила стационарное лечение каждый год в течение 5 лет. Лечение Аши описано в главе 15. После 4 месяцев психотерапии один раз в неделю и последующего наблюдения в течение 15 лет она ни разу не возвращалась в стационар. Вторым пациентом, которого я лечил в начале практики, был мужчина с хроническим параноидным бредом, который находился в государственном судебно-медицинском учреждении в течение 15 лет, после того как убил свою семью. Лечение Каспера также кратко изложено в главе 15. После 9 месяцев психотерапии, проводимой один раз в неделю, он продемонстрировал достаточные успехи и получил одобрение на пропуск за пределы отделения. В следующем году его выписали из стационара в специализированный интернат. Учитывая то, что за 15 лет традиционного лечения он не достиг улучшения и не был готов к выписке, он наверняка умер бы в больнице, если бы не работа, проделанная им на сеансах психотерапии.

Большинство клиницистов периодически посещают разные конференции и время от времени говорят о том, чтобы засчитывать часы непрерывного образования в пользу получения лицензии, но эти учебные мероприятия слишком коротки, чтобы развить уверенность в новых клинических навыках. Никто не может научиться психотерапии и стать специалистом КПТ или психодинамическим психотерапевтом в ходе часовой обучающей беседы или обзорного курса на выходных. Я надеюсь, что эта книга вдохновит по крайней мере нескольких врачей, занимающихся КПТ, и психодинамических психотерапевтов «вернуться в школу», чтобы уделить время и достаточное внимание тому, что могут предложить коллеги, придерживающиеся другого концептуального подхода. Я надеюсь, что врачи, работающие в государственной психиатрии, сочтут эту книгу полезной, потому что именно в государственных клиниках проходят лечение большинство пациентов с психозами. В настоящее время я пытаюсь узнать больше о техниках осознанности (Pradhan, 2015), медитации, десенсибилизации и переработке движений глаз ДПДГ (EMDR) (Wilson et al., 2018), терапии принятия и ответственности (Harris, 2009) и других методах, которые могут позволить пациентам говорить о том, что иначе было бы невыразимым.