Чтение онлайн

Правда, в некоторых случаях могут иметь место психосоматические расстройства, возникающие или поддерживаемые психогенными факторами. Тогда следует комбинировать специфическую гинекологическую терапию с психотерапией [Hock, 1973]. К психогенным факторам могут относиться негативное отношение женщины к конкретному партнеру или к сексу вообще. Первично возникший органический симптом может удерживаться по механизму вторичной выгоды, которым для женщины является возможность из-за болезненного состояния избегать половой близости с партнером, к которому она испытывает отвращение, или по крайней мере существенно ограничить ее.

Боли, возникающие во влагалище, преимущественно в начале полового акта, могут быть просто следствием ею недостаточного увлажнения. Для коррекции этого нарушения рекомендуется: а) продлить любовную игру, чтобы возникло достаточное увлажнение стенок влагалища, а транссудат в достаточном количестве достиг его входа; б) исключить неблагоприятные психические влияния, т. е. отрицательные эмоции, особенно чувство страха, которые могут блокировать выделение транссудата, а у мужчин подавить эрекцию. Если все же выделение транссудата недостаточное, то следует использовать желе или смазанный кондом.

Название «сексуальная терапия» возникло и применяется в научной литературе после основополагающей работы Masters, Johnson (1970) и развито далее Kaplan (1974), LoPiccolo (1979) и другими.

В основе метода лежит терапевтическая работа врача (могут быть и 2 врача — мужчина и женщина) с партнерами, направленная непосредственно на сексуальный симптом и заключающаяся в выполнении сексуальных заданий; после чего партнеры откровенно обсуждают с врачом ход выполнения этих заданий и те ощущения, которые они при этом испытывали. С помощью этого метода достигается открытое обсуждение желаний и ощущений; снижение напряжения (коммуникационный тренинг); постепенно восстанавливается нарушенная функция (функциональный тренинг) с поиском и использованием наиболее эффективных сексуально стимулирующих раздражителей и с преодолением отрицательно воздействующих внешних и внутренних факторов; ликвидируется страх (десенсибилизация in vivo).

Партнер с нарушениями эрекции постепенно превращается из наблюдателя, контролирующего свою эрекцию, в активного участника полового акта, получает чувственное наслаждение от контакта с партнершей и ее возбуждения и перестает блокировать свою физиологическую реакцию. Партнер с преждевременной эякуляцией при сотрудничестве со своей партнершей достигает с помощью чередования стимуляции и методики сдавления возможности регулировать свой эякуляционный рефлекс. Пациентка с фригидностью или аноргазмией становится после занятий активной, находит для себя эффективные сексуальные раздражители и полностью на них концентрируется. Женщина, страдающая вагинизмом, тренируясь в сотрудничестве с мужем, обучается с помощью введения расширителей все большего диаметра или пальцев и в дальнейшем может ввести во влагалище половой член. чего перед этим очень боялась.

Все это происходит в откровенной доверительной атмосфере, в которой не обязательна сразу добиваться каких-то показателей и в которой даже неудачи (утрата эрекции, преждевременная эякуляция, отсутствие оргазма у женщины и т. д.) рассматриваются как закономерный элемент на пути восстановления функции. Задачей врача является стимуляция откровенного общения между партнерами, комментирование достигнутых результатов и подбор индивидуальных заданий партнерам.

Возникновение сексуальной терапии связывают с появлением в 1970 г. монографии Masters, Johnson «Human sexual inadequacy», в которой подведены результаты терапии, проводимой ими с 1959 г. в Сент-Луисе (США), приведена методика и пятилетние катамнестические результаты лечения 510 партнерских пар.

По мнению Masters, Johnson, сексуальные дисфункции зависят от обоих партнеров, поэтому в процессе лечения должны участвовать оба партнера. Лечебная программа заключается в 14-дневных занятиях; она составлена как интенсивное перевоспитание с систематическим тренингом. В нее входят ежедневные систематические занятия в условиях гостиницы с ежедневным посещением двух врачей в амбулатории. В первый день с каждым партнером в отдельности проводят беседу, направленную на выяснение анамнестических сведений, причем в первый день она проводится с врачом того же пола, а на следующий день — с врачом другого пола. Идет подробный разбор особенностей анамнеза и жалоб обоих партнеров. На 3-й день производится соматическое обследование, после чего проводится оценка случая и общая дискуссия. В дальнейшем ежедневно даются партнерам соответствующие задания и обсуждается их выполнение, причем информация о сексуальных ощущениях должна быть полностью откровенной. Домашние задания партнеры выполняют 2 раза в промежутке между посещениями амбулатории, через 4 дня занятий один день предоставляется для отдыха. Через 2 нед лечения рекомендуется 2-недельный отдых с посещением новых мест, приятными занятиями и т. п. с целью восстановления психологического равновесия.

Результаты лечения при пятилетнем катамнезе оказались весьма успешными, причем наибольший эффект был достигнут при преждевременной эякуляции, а наименьший — при первичных нарушениях потенции.

Дальнейшее развитие сексуальной терапии ознаменовалось появлением монографии профессора психиатрии Корнеллского университета Н. S. Kaplan «The new sex therapy» (1974). Автор расширила границы психотерапевтического применения метода. И хотя в основе остался терапевтический метод, предложенный Masters, Johnson, но у Kaplan он не имеет столь одностороннего технико-тренингового характера и гораздо больше уделяет внимания интрапсихическим и интерперсональным проблемам и конфликтам. Одновременно Kaplan опустила необходимость некоторых трудно выполнимых рекомендаций по организации сексуальной терапии (два терапевта, ежедневные занятия, выведение партнеров из привычной среды и др.), приспособив метод лечения к личности каждого из партнеров и их взаимоотношениям. Автор метода дает партнерам задания, в процессе выполнения которых у них появляются новые переживания, позволяющие устранить влияние прежних переживаний; одновременно она использует их как материал для более быстрого проникновения в психологические причины нарушенной функции. Главным признаком ее метода является применение систематически структурированных, ориентированных на соответствующие переживания занятий партнеров и психотерапевтических бесед, во время которых в случае необходимости используются все средства современной, в частности, динамически ориентированной психотерапии. Интрапсихических конфликтов, разбор которых является предметом продолжительной динамически ориентированной психотерапии, автор стремится избегать при сексуальной терапии, пока это возможно. Если же иногда их избежать не удается, то они начинают тормозить процесс лечения и тогда становится необходимым комбинировать сексуальные задания с более глубокой психотерапией, которая включает в себя и объяснение психогенных связей при половых расстройствах.

Annon, клинический психолог сексологической поликлиники Гавайского университета, в своей монографии «The behavioral treatment of sexual problems» сообщил о применении бихевиоральной психотерапии как части так называемой четырехуровневой модели, которая учитывает непосредственные причины, а также тяжесть и стойкость нарушения. Первые три уровня включают: 1) ободряющие обращения, направленные на успокоение тех пациентов, которые чрезмерно озабочены своей сексуальностью (например, тревога за последствия мастурбации); 2) необходимая информация (например, мужчине с чувством неполноценности из-за якобы небольших размеров полового члена сообщается о том, что достижение оргазма у женщин не зависит от размеров члена, и т. п.; 3) специфические советы, в рамках которых в зависимости от имеющихся расстройств используют различные методики, направленные на их устранение. Обычно применяется метод, предложенный Masters, Johnson с рядом дополнений. Четвертый уровень — интенсивная терапия, заключается в том, что при сексуальной дисфункции после подробного обследования проводят индивидуализированные многомесячные лечебные программы с консультациями при участии партнерских пар и терапевта.

J. LoPiccolo с сотрудниками дополнили сексуальную терапию аутостимуляционными тренировками женщин при фригидности и аноргазмии, которые предшествуют занятиям в парах, что изложено им совместно с L. LoPiccolo в «Handbook of sex therapy» (1978). В книге приведены методы, применяемые при отдельных видах нарушений, и другая обширная информация, необходимая для клицинистов, работающих в области сексуальной терапии. Сексуальная терапия в США становится в определенной степени самостоятельной специализированной областью терапии и профессиональной ориентации, в связи с чем ставится вопрос о необходимости выработки соответствующего устава и квалификационных нормативов [LoPiccolo, 1978].

К другим значительным монографиям по сексуальной терапии относятся сборник «Principles and practice of sex therapy» под редакцией S. Leiblum, L. Pervine (1980) и коллективный труд западногерманских авторов «Sexuell gestorte Beziehungen» (1980) под редакцией G. Arentewicz, G. Schmidt, в котором приведены результаты сексуальной терапии, проведенной в Гамбургском сексологическом институте. С 1975 г. выходит журнал «Journal oi Sex and Marital Therapy».

Временной план сексуальной терапии. Masters, Johnson (1970) рекомендовали, чтобы терапия проводилась с дневными консультациями в течение 2 нед, но чтобы партнеры в течение этого времени не находились в своей привычной среде. Это делало невозможным применение сексуальной терапии для тех пар, которые по разным причинам не могли выполнить эти условия лечения (в том числе дневные консультации). Поэтому возник вариант, когда сексуальные тренировки проводятся в условиях сексологических амбулаторий и консультаций для супругов. Первой стала пропагандировать этот вариант Kaplan (1974), которая работала с пациентами из бедных нью-йоркских кварталов, которым двухнедельное пребывание в гостинице было не по средствам. Необходимо было сделать терапию более доступной. Консультации проводились лишь 1–3 раза в неделю, а задания Выполнялись в домашних условиях. В связи с этим терапия проводилась в течение нескольких недель или месяцев. Количество психотерапевтических бесед Kaplan определяла в зависимости от потребностей каждой пары. Подобные варианты этого метода лечения применяли и в других учреждениях.