Чтение онлайн

Индивидуальность же каждого болезненного случая кроется в органической самодеятельности нашего организма, т. е. в способности его самостоятельно реагировать на известные внешние и внутренние раздражения, вследствие чего известные болезненные причины и предрасполагающие условия, действуя известным образом на человеческий организм, вызывают в нём физиологическую реакцию, выражающуюся в виде комплекса тех или других болезненных симптомов. Эта реакционная способность организма называется впечатлительностью или раздражительностью или, лучше, «восприимчивостью» организма и представляет в каждом отдельном субъекте весьма различные количественные и качественные градации, вследствие чего одна и та же причина, например, простуда, вызывает у одного субъекта жабу, у другого — бронхит, у третьего — воспаление плевры, у четвёртого — невралгию, у пятого — ревматизм, у шестого — воспаление внутренних органов и т. д., и т. д.; причём, кроме того, каждая из этих отдельных болезней у поражённого ею субъекта воспринимает свою особенную физиономию, отличающую её от такой же родовой болезни у другого. Точно так же для происхождения таких болезненных картин в одном случае требуется продолжительное и весьма сильное действие болезненного раздражителя, а в другом случае достаточно весьма кратковременного и слабого раздражения, смотря по степени впечатлительности организма к данному раздражителю. Но существование в организме такой самобытной, самодеятельной и саморегулирующей способности в связи со всевозможными этиологическими условиями и предрасполагающими влияниями, каковы: пол, возраст, телосложение, темперамент, наследственность пациента и т. д. — всё это налагает на каждое заболевание свою индивидуальную печать. И если вы спросите, в чём заключается индивидуальность каждого данного случая, то я бы ответил, что в совокупности тех симптомов, большей частью субъективных, посредством которых организм или, может быть, в частности, нервная система пациента, реагирует на внешнее раздражение. Отсюда вытекает вся важность оценки субъективных симптомов для диагноза видового или подвидового характера болезни.

Не подлежит сомнению, что каждое болевое или субъективное ощущение непременно имеет свою raison d'^etre, своё какое-нибудь органическое основание в каком-либо структурном или функциональном патологоанатомическом процессе, хотя, может быть, оно и не во всех случаях нам известно. В некоторых случаях эти субъективные симптомы имеют такую характерную физиономию, что получают даже патогномоническое значение, т. е. по существованию тех или других симптомов мы в состоянии предугадывать характер патологического процесса. Возьму такой пример.

Известно, что субъективные и болезненные ощущения, боли, общее самочувствие и вообще вся субъективная картина болезни при воспалении лёгкого ухудшается от лежания на здоровом боку, а при воспалении плевры от лежания на больном боку. В данном случае мы можем, вероятно, даже объяснить причину таких субъективных ощущений. При воспалении плевры всякое механическое давление на больную часть усиливает существующее воспалительное раздражение и увеличивает местную боль. Поэтому пациент, инстинктивно избегая боли, инстинктивно же ложится на здоровый бок. При воспалении же лёгкого. когда большой участок этого органа подвергся опеченению, вследствие чего огромная поверхность лёгочных пузырьков закупорена воспалительным экссудатом (выпотом), уже не служит больше для обмена газов и, так сказать, изъята из дыхательных функций, — пациент чувствует потребность воздуха и испытывает одьшку вследствие недостатка воздуха. Если он ляжет на здоровый бок, то дыхательные экскурсии грудной клетки этой стороны делаются ограниченнее, обмен газов в здоровом лёгком уменьшается, вентиляция здорового лёгкого ухудшается и, следовательно, одышка, вследствие недостатка воздуха, должна усилиться. Поэтому пациент инстинктивно ложится на больной бок для того, чтобы дать здоровому лёгкому полную возможность глубокого дыхания и, таким образом, компенсировать, т. е. вознаграждать функциональную недеятельность больной половины. В этом случае, я говорю, мы можем объяснить причину этого различия в субъективных ощущениях больного, но во многих случаях мы не в состоянии это сделать с такой уверенностью. Так, например, у нас лежат рядом на двух койках два больных А и В; оба страдают комплексом симптомов, именуемым сочленовным ревматизмом, скажем, в подострой его форме. Пациент А от малейшего движения испытывает невыносимую боль в поражённых частях и поэтому силится сохранить полную неподвижность и наивозможное спокойствие, между тем как пациент В, наоборот, в состоянии покоя и неподвижности чувствует мучительное ожесточение своих страданий, а потому принуждён беспрерывно менять положение тела, шевелить членами и находиться в движении, причём субъективное его состояние улучшается и болевые ощущения стихают. Вот две одинаковых родовых болезни, но какое глубокое различие в клинической картине, и нет сомнения, что в основе этого различия субъективных ощущений должен непременно лежать какой-нибудь органический субстрат, хотя мы не можем с уверенностью сказать, в чём именно он заключается. Но мы знаем, что в патогенетическом или физиологическом действии двух лекарственных веществ воспроизводится эта же самая болезненная картина. Мы имеем два лекарства — Bryonia и Rhus toxicodendron. Оба они воспроизводят в здоровом человеческом организме характерные ревматические явления, но боли от брионии положительно усиливаются при движении и облегчаются в покое, между тем как ревматические боли от руса, наоборот, облегчаются в движении и ухудшаются в покое. Следовательно, на основании нашего закона, при соответствии всех других объективных и субъективных явлений, Bryonia и будет местно- и индивидуально-специфическим лекарством для пациента A, a Rhus — для пациента В.

Точно так же и характер боли имеет во многих случаях важное значение для определения локализации болезненного процесса. Например, жгучие боли свойственны преимущественно кожи и слизистым оболочкам;тупые, ноющие и сверлящие боли свойственны преимущественно костям, и каждому врачу известно значение известного характера болей, dolores osteocopi, для дифференциального диагноза некоторых болезней; подёргивающие боли — преимущественно свойственны мышцам и нервам; острые, режущие, колющие боли — преимущественно серозным и фиброзным оболочкам и тканям. Следовательно, описание пациентом субъективного характера боли нередко наводит нас на локализацию болезненного процесса.

Точно так же субъективные ощущения у детей выражаются плачем и криком. Различные оттенки этого плача и крика так характерны, что внимательный детский врач уже по одним этим оттенкам иногда в состоянии предугадать болезненный процесс.

Совокупность симптомов, возникающих вследствие постепенного соучастия в болезненном процессе всего организма вообще и нервной системы в частности, позволяют опытному практическому врачу во многих случаях с точностью определить патологический характер болезни ещё раньше физикального диагноза, который и подтвердит его предположение.

Все особенности субъективных симптомов и все малейшие подробности относительно условий их появления и исчезновения, ухудшения и облегчения, зависимость от времени года и дня, влияние погоды, барометрического стояния, физического положения тела, сложения, темперамента и, в особенности, душевного состояния больного — всё это имеет капитальное значение для индивидуализирования болезненного процесса, а, следовательно, и для дифференциального диагноза лекарственных веществ, потому что эти признаки, черты и оттенки повторяются в патогенезе лекарственных веществ.

Известный патологический процесс может быть вызываем многими лекарственными веществами, и поэтому вокруг нозологических классификаций группируется обыкновенно несколько лекарственных веществ, которые все в своем физиологическом действии имеют одно общее грубо-патологическое действие, как, например, лихорадку, понос, рвоту и т. п. Но каждое из них имеет в своём физиологическом действии что-либо особенное, свойственное ему одному, придающее ему индивидуальный характер и отличающее его от многих других сходных лекарственных веществ во всевозможных симптоматологических комбинациях. Вот эти характеристичные признаки лекарственных веществ («keynote» американских авторов) имеют большое значение для дифференциального диагноза между многими сходно действующими лекарственными веществами. Поэтому, когда мы имеем несколько местно-специфических лекарств, т. е. действующих на одни и те же тракты, участки и области, где сосредоточен болезненный процесс, то существование этих признаков, свойственных болезненному процессу с одной стороны и физиологическому действию лекарств с другой — получает решающее значение для выбора наиподобнейшего лекарства (simillimum), т. е. индивидуально-специфического для данного случая.

Из числа таких характеристичных признаков я могу привести несколько примеров. Так, например, Bryonia, как я раньше сказал, имеет весьма характерный симптом, а именно: ухудшение от движения и облегчение в покое; Rhus, наоборот, — ухудшение в покое и облегчение при движении. Pulsatilla имеет весьма характерный симптом: ухудшение в комнате и облегчение на чистом воздухе. Nux vоmica имеет ухудшение от ветра; Chamomilla — особенную раздражительность и невыносливость к боли, вследствие чего она особенно пригодна в детской практике, и при страданиях детей, особливо связанных с прорезыванием зубов, она оказывает на них (в высоких делениях, 6-м, 12-м, 30-м) замечательно успокаивающее, точно наркотическое действие. Arsenicum вызывает чувство жажды, удовлетворяемой частыми, но малыми глотками воды и т. д.

Таким образом, нозологическая классификация болезней, т. е. номинальный диагноз болезней, там, где он возможен, составляет только первую ступень логического процесса, необходимого для выбора из лекарственного арсенала тех лекарственных веществ, которые имеют специфическое отношение к заболевшим органам и системам. Тождество или сходство объективных симптомов естественных и лекарственных болезней позволяет нам в большинстве случаев судить лишь о тождестве локализации обеих болезненных причин, чего, однако, ещё недостаточно для терапевтических целей. Localia localibus заключается в similia similibus как часть в целом. Вторую же ступень составляет индивидуализирование данного случая и постановка дифференциального диагноза между многими сходно действующими лекарствами, т. е. выбор того именно лекарственного вещества, которое соответствует данному случаю не только с грубо-семиотической, но и со специально-специфической и индивидуально-характерной стороны. Тождество или сходство объективных и субъективных симптомов, рассматриваемых с точки зрения их физиологического состояния, условий их происхождения и порядка их возникновения, даже в случае сомнительности номинального диагноза, позволяет судить и заключать о тождественности их индивидуального характера действия и представляет ключ и показание к выбору индивидуально наиподобнейшего лекарства.

Для иллюстрации вышесказанного приведу следующий пример, который лучше длинных рассуждений послужит к разъяснению того, как мы эксплуатируем субъективные симптомы болезни.

Пациентка — молодая девушка, страдающая хронической зубной болью (odontalgia). Объективное исследование отрицательно — не обнаруживается ни больного зуба, ни воспаления или припухлости дёсен. Свойство боли, её распространение и связь с другими ревматическими страданиями указывают на ревматический характер боли. Какие-либо дискразии или осложнения отсутствуют. Тем не менее, девушка хлоротична, т. е. страдает бледной немочью. Известное периодическое событие довольно продолжительное время не появляется, а прежде во время его, а также и после всякой простуды, зубная боль постоянно ожесточалась. Некоторые симптомы спинального раздражения, сердцебиение и пр., указывают на сочетанный характер невралгических и ревматических болей, которые присущи также зубной боли. Ни лихорадки, ни пота нет. Приливы к голове имеют пассивный характер. Темперамент флегматичный, настроение духа плаксивое.

Поставив такой общий диагноз, всякому врачу, хотя немного сведущему в фармакодинамике, очень легко подумать о пульсатилле. Но чтобы вернее идти к цели и поставить дифференциальный диагноз между сходственными лекарствами, каковы: Aconit, Rhus, Chamomilla, Belladonna, Bryonia, Mercurius, Spigelia, Staphysagria, Nitri acidum, Magnesia carbonica, Mezereum, Sulfur, China, Ferrum — оказывающими известное действие на зубы, необходимо предпринять более специальный экзамен. Мы справляемся относительно характера боли, т. е. существует ли давящая боль (которая характерна для Bryonia и Nux vomica) или ноющая (которая встречается при Magnesia carbonica и Меzereum), или подергивающая (которая характерна для Belladonna, Mercurius, Spigelia), или, наконец, тянущие и рвущие боли (которые характерны для Rhus, Chamomilla и пр.) и т. д. Мы узнаем, что боль преимущественно колющая или подёргивающая, как будто бы зубной нерв натягивается и отпускается, что крайне характерно для Pulsatilla. Затем мы узнаем, что распространение боли ограничивается мягкими частями, фиброзными и мышечными тканями, не простираясь в костную ткань (как бывает при Mercurius и Mezerum), но распространяется в ухо, покровы черепа и на лицо. По временам бывают блуждающие боли в сочленениях. Зубы не кажутся слишком длинными (как при Bryonia) и не шатаются (как при Bryonia, Mercurius, Nux vomica, Rhus). Затем, ухудшение наступает по вечерам и ночью, но не рано утром (что было бы характерно для Nux vomica). Но так как ночное ожесточение наблюдается и при других лекарственных веществах (Вelladonna, Chamomilla, Mercurius, Rhus, Staphysagria, Sulfur и пр.), то мы должны найти ещё другие особенности. Мы знаем, что теплота постели и комнаты вызывают ухудшение. Но то же самое свойство имеют Chamomilla, Magnesia carbonica, Mercurius, Spigelia и др. Но для Chamomilla недостаёт душевного беспокойства, для меркурия — состояния зубной ткани и дёсен, для Magnesia carbonicа и Spigelia — характера боли. Между тем, для пульсатиллы весьма характеристично ухудшение в комнате, улучшение на воздухе, притом холодном (Nux vomica имеет тогда ожесточение), улучшение от холодной воды и ковыряния в зубах; ухудшение во время еды; движение, умственная работа и спиртные напитки не вредят. Сопоставляя эти данные с местными симптомами и экологическими условиями, каковы: женский пол, темперамент, аменорея, душевное настроение и т. д., мы находим позитивное показание именно для пульсатиллы, действие которой в таком случае наступает с математической точностью, в чём может убедиться всякий, желающий постановить эксперимент по правилам науки [4] .