Чтение онлайн

ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д. [5]. Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.

Общепринятыми считаются критерии Лайта (Light’s criteria) [4]: 1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5; 2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6; 3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови. При использовании классических критериев Лайта (Light’s) транссудат может быть ошибочно принят за экссудат, как максимум, у 25% больных. У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими ее к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат [27]. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над критериями Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка, глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1 - 0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000 - 5000, мезотелиальных клеток - 3 - 70%, моноцитов - 30 - 75%, лимфоцитов - 2 - 30%, гранулоцитов - 10%; белок - 10 - 20 г/л, альбумин - 50 - 70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и генеза [4, 5, 25]. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 13-2).

Таблица 13-2. Вероятные причины изменения плевральной жидкости

Показатели

Значения

Наиболее вероятные причины

Соотношение гематокрита в выпоте к крови

> 50%

Гемоторакс

> 1%, но < 50%

Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма

Эритроциты

> 100 000/мм3

Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА

Лейкоциты

> 10 000/мм 3

Эмпиема, парапневмонический экссудат, панкреатит, ТЭЛА, коллагеноз, редко — злокачественная опухоль, туберкулез

< 1000/мм 3

Транссудат

Нейтрофилы

> 50%

Острый плеврит

Лимфоциты

> 90%

Туберкулез, злокачественная опухоль

Эозинофилы

>10%

Асбестоз, пневмоторакс, разрешающаяся инфекция

Мезотелиальные клетки

отсутствуют

Туберкулез

имеют признаки злокачественности

Мезотелиома

Соотношение концентрации в выпоте к концентрации в плазме

Белка

> 0,5

Критерий экссудата

Лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

> 0,6

Критерий экссудата

ЛДГ в выпоте

> 200 МЕ

Критерий экссудата

ЛДГ в выпоте к верхней границе нормы в крови

> 2/3

Критерий экссудата

Глюкоза в выпоте

< 3,33 ммоль/л

Парапневмонический экссудат, туберкулез, ревматоидный артрит, гемоторакс, парагонимиаз, cиндром Чердж–Стросса

> 4,44 ммоль/л

Системная красная волчанка

Белок в выпоте

> 50 г/л

Туберкулез

< 5 г/л

Уриноторакс, перитонеальный диализ

рН в выпоте

< 7,20

Осложненный парапневмонический выпот (эмпиема), повреждение пищевода, туберкулез, злокачественное новообразование, ревматоидный артрит, гемоторакс, системный ацидоз, парагонимиаз, системная красная волчанка, уриноторакс

Амилаза в выпоте по отношению к концентрации в плазме

> 1

Панкреатит

более верхней границы нормы концентрации в плазме

Повреждение пищевода, болезни поджелудочной железы, злокачественные опухоли

У некоторых больных, учитывая предполагаемую причину, целесообразно определять уровень антиядерных антител, ревматоидного фактора, аденозиндеаминазы, липиды и т.д.

Внешний вид жидкости. Макроскопический вид и запах. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно анаэробного характера, запах мочи - об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочного цвета или кровянистый, осадок - на кристаллы холестерина.

Цитология выпота. Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60% больных со злокачественными опухолями. При анализе трех отдельных образцов выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например, при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при аденокарциноме - у большинства больных.

Среди других диагностических тестов на злокачественную опухоль следует отметить [5]: флюоресцентную in situ гибридизацию с хромосомспецифическими пробами; определение потери гетерозиготности; сравнительную геномную гибридизацию; определение опухолевых маркеров; иммуногистохимические и другие исследования. Наиболее часто для дифференцировки аденокарциномы от мезотелиомы применяют следующие маркеры: эпителиальные - B72/3, BerEP4, LeuM1; мезотелиомные - калретинин, мезотелин, цитокератин 5/6.

Бактериологические исследования. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латексагглютинации, или бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Тесты для коллагенозов: антиядерные антитела для СКВ; ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндеаминаза повышена при туберкулезе, сохраняет свое диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме, лимфомах, лейкозах. Интерферон-гамма повышен при туберкулезе.

Молекулярные методы для диагностики туберкулеза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для идентификации организма в культуре; исследования полиморфизма фрагментов ограниченной длины; сканирование известных генов лекарственной резистентности.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПАТОЛОГИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенологические исследования. При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой (рис. 13-4). Если объем жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних реберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита на одной из зон плевры (рис. 13-5).