Чтение онлайн

Основным поводом обращения к врачу у больных с типичной формой дисгенезии гонад является, помимо низкого роста, отсутствие менструаций в 16 лет и старше, задержка развития молочных желез.

Диагностика заболевания включает в себя анализ кариотипа (набора хромосом), изучение параметров гормонального статуса, микроскопическое исследование гонад, гинекологический осмотр наружных половых органов и т. д. Данные обследования обычно показывают первичную аменорею, низкий рост и наличие соматических аномалий, отсутствие развития вторичных половых признаков, индифферентное строение половых органов, отсутствие гонад, нарушение набора хромосом (кариотип 45, ХО), задержку созревания костного скелета, высокий уровень гонадотропинов ФСГ, который по уровню соответствует таковому в постменопаузальном периоде жизни женщины (Гуркин, 2000).

Клиника синдрома Свайера отличается от клиники синдрома Шерешевского-Тернера. У пациенток с «чистой» формой дисгенезии гонад, или синдромом Свайера, при резко выраженном половом инфантилизме отсутствуют соматические аномалии развития.

Сразу после проведения тщательного обследования больных решается вопрос о хирургической операции по экстирпации гонад, которые с возрастом могут переродиться в раковые образования.

Синдром Свайера, так же как и синдром Тернера, является заболеванием, вызванным хромосомными аномалиями. Но если при синдроме Тернера наблюдается отсутствие одной Х-хромосомы (кариотип 45, ХО), то при синдроме Свайера кариотип чаще всего (но не всегда) содержит одну У-хромосому (46, ХУ). Полагают, что причиной подобной патологии являются какие-либо неблагоприятные воздействия на организм матери на ранних сроках беременности, как мальчиком, так и девочкой, или наследуемые мутации генов (при наличии У-хромосомы).

Обычно это больные нормального или высокого роста с женским фенотипом и мужским кариотипом. При высоком росте у одних больных наблюдается андроидное телосложение с увеличением окружности грудной клетки, у других евнухоидное – с сильным уменьшением размеров таза и окружности грудной клетки при увеличенной длине ног (на 6–7 см) по сравнению со сверстницами. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует, однако ткань молочной железы может быть хорошо развита. Внутренние гениталии развиты незначительно. Костный возраст больных с «чистой» формой дисгенезии гонад отстает от календарного, но это отставание менее выражено, чем при типичном варианте заболевания.

Обследование больных с синдромом Свайера показывает первичную аменорею, нормальный или высокий рост с чертами маскулинизации, отсутствие или слабое развитие молочных желез, маскулинизацию наружных половых органов, наличие матки или маточного тяжа, а также одной гонады или ее опухоли, повышенную секрецию гонадотропинов, присутствие в кариотипе У-хромосомы.

Для смешанной формы дисгенезии гонад характерно отсутствие менструаций и молочных желез, маскулинизация, формирование наружных половых желез по женскому типу. Это больные с мужским кариотипом (46, ХУ) и женским фенотипом, хотя известны случаи фенотипических мужчин с наличием в брюшной полости матки и маточных труб. В зависимости от преобладания клона клеток с кариотипом 45, ХО больные могут иметь тернеровские черты – малый рост, щитообразную грудную клетку, оттопыренные уши, родимые пятна и проч. Особенностью данного заболевания является дисгенезия тестикул. Основными признаками смешанной формы дисгенезии гонад являются первичная аменорея, нормальный и высокий рост, маскулинизация, неразвитые матка и молочные железы, наличие в кариотипе У-хромосомы, низкий тембр голоса.

Для врачей существенным представляется вопрос о проведении лечения больных с разными формами дисгенезии гонад. Цель такого лечения – заместительной гормональной терапии – состоит не только в том, чтобы добиться пропорционального соматического развития, но и уменьшить половой инфантилизм, увеличить плотность костной массы до ее максимальных значений и восстановить нервно-психическое равновесие.

У девочек 10–12 лет лечение традиционно начинают с применения небольших доз эстрогенов прерывистыми курсами до появления первой менструации. Использование только эстрогенов позволяет добиться развития первичных и вторичных половых признаков, сформировать фигуру по женскому типу, избавить подростка от комплекса неполноценности. В силу низкорослости девочек с синдромом Тернера им показаны ростостимулирующие комплексы или гормоны роста. Девушкам с синдромом Свайера наоборот рекомендуют препараты, тормозящие рост организма. Контрольное обследование в процессе длительного гормонального лечения проводят 1 раз в год. Врачи считают, что препараты для ЗГТ у больных с дисгенезией гонад следует применять длительно, по крайней мере, на протяжении всего репродуктивного периода жизни. Это обусловлено тем, что отмена экзогенного эстрадиола обусловливает развитие вторичного, резкого дефицита эстрогенов, следствием которого является уменьшение размеров молочных желез, возврат к исходным размерам матки и эндометрия, возобновление процессов необратимой резорбции костной ткани, ухудшение общего самочувствия, быстрое исчезновение эмоционального комфорта.

При всех достоинствах заместительной гормональной терапии она не способна восстановить полноценные репродуктивные возможности организма женщины, в частности способность продуцировать яйцеклетку. При желании женщины иметь ребенка решается вопрос о донации яйцеклетки.

Психологические исследования больных с синдромом Тернера и Свайера проводятся редко и в основном за рубежом. Причем результаты разных исследований не всегда бывают сходны. По-видимому, это связано с проблемой уравнивания данной экспериментальной группы по различным побочным переменным. Дело в том, что, например, девочки с синдромом Тернера могут отличаться друг от друга по степени соматического здоровья, по возрасту, в котором они обратились к врачу, по характеру проводимой заместительной гормональной терапии, по наличию в семье братьев и сестер, по отношению родителей к девочке и ее проблемам и т. д. То же самое можно сказать о группе девочек с синдромом Свайера. Думается, что в этом и состоит основная проблема исследования данных групп больных и получения идентичных результатов.

Тем не менее, нельзя не привести результаты психологических исследований, показывающие особенности когнитивного, эмоционального и личностного развития девочек с наличием хромосомных аномалий.

Девочки с синдром Шерешевского-Тернера имеют множество проблем, которые способствуют их психическому неблагополучию. Но чаще всего не наблюдается каких-то серьезных отклонений в развитии, которые бы препятствовали обучению девочек в обычных школах. Все они, по нашим наблюдениям, посещают среднеобразовательные учебные учреждения, заканчивая которые, поступают в колледжи, вузы и имеют высокий профессиональный статус. Из наиболее существенных проблем развития отмечаются низкие математические способности, нарушение пространственного восприятия, внимания, а также объема кратковременной памяти (McCauley, 1990; McCauley, Kay et al., 1987; Ross, Zinn, McCauley, 2000; Rovet, Netly, 1981; Skuse, James et al., 1997; Temple, Carney, 1993; Williams, 1994). При этом ряд исследователей отмечает, что по уровню интеллекта они не отличаются от нормально развивающихся детей, подвижны и адаптивны.

Эмоциональная сфера таких подростков также имеет свои особенности. Прежде всего, надо отметить некоторую замкнутость, отстраненность, эмоциональную холодность, которые при повторных встречах могут смениться по-детски непосредственными эмоциональными реакциями, живостью, откликаемостью, заинтересованностью. Проблемы школьной успеваемости чаще всего возникают вследствие нарушения эмоционального контакта со сверстниками. Типичные для девочек с синдромом Тернера низкорослость, иногда наличие «заячьей губы», оттопыренных ушей, а также инфантильность, детскость отталкивают других детей, или вызывают у них смех, грубые шутки, агрессию. Повышенная тревожность, перепады настроения, капризность и слезливость могут усугубиться при отсутствии должной поддержки со стороны родителей. Ряд авторов замечают, что заместительная гормональная терапия не дает существенного улучшения в эмоциональных показателях девочек с синдромом Тернера (Lagrou et al., 1998; McCauley, Kay et al., 1987). Однако, по нашим данным, эффективность применения препаратов уже через год делает девочек неузнаваемыми: постепенно исчезают скованность, робость и застенчивость, появляется живой интерес к общению с незнакомым человеком, пропадает отчужденность, снижается стереотипность и фиксация на внешних, мало значимых деталях. Девочки с удовольствием обсуждают результаты лечения, рассказывают о своих планах на будущее, делятся школьными успехами и новыми знакомствами. Взрослые женщины, долго находящиеся на лечении, хорошо приспособлены, эмоционально отзывчивы, толерантны к стрессу, профессионально успешны, имеют семьи. Позитивное влияние гормональной заместительной терапии на эмоциональное здоровье девочек отмечает ряд зарубежных авторов (Ross, Roeltgen et al., 2000).

В первое время отношение родителей к заболеванию своих детей выражается эмоционально негативно (Mullins, Lynch et al., 1991). Очень многие из них довольно долго пребывают в шоковом, депрессивном состоянии, что еще больше усугубляет подростковые проблемы их дочерей. Часто можно слышать жалобы на излишнюю эмоциональную неустойчивость своего ребенка, вспыльчивость, ранимость, отстраненность, повышенную тревожность. Многие матери испытывают глубокое чувство вины, а отцы – гнев, досаду, разочарование. Наблюдаются две крайности в детско-родительских отношениях между девочками с синдромом Тернера и их родителями. Одна из них – гиперопека и гиперконтроль, вторая – депривация и отчуждение. И первый, и второй варианты коммуникации способствуют снижению социальной адаптации подростка, усиливают тревогу, страх, подозрительность, ипохондрию.

При использовании анкетных листов и традиционных опросников для исследования самооценки и самоотношения подростков с задержками полового развития, вызванными хромосомными аномалиями, не обнаружено существенных различий с контрольной группой. В приватной беседе с подростком или в случае применения проективных методик наблюдаются низкая самооценка и принятие себя, высокий уровень внутренней конфликтности, а также крайняя степень самопривязанности, означающая нежелание подростка что-либо изменить в своей жизни, готовность примириться с негативным образом Я. В процессе лечения наблюдается положительная динамика в эмоциональном отношении к себе, появляются вариации в коммуникативных стратегиях, растет внутренняя уверенность в себе и компетентность. Образ Я практически не меняется.

В исследовании, проведенном Т. С. Стоделовой под нашим руководством, были получены результаты, свидетельствующие о том, что образ Я у девочек с синдромом Тернера имеет свою специфику. В качестве одной из гипотез, нуждающихся в проверке, было сформулировано предположение об инфантильности представлений о себе. Это предположение основывалось на результатах, полученных М. М. Райской и Л. И. Ростягайловой, которые показали наличие психического инфантилизма у данной группы больных. Он обнаруживается в предпочтении общества маленьких детей, в выборе игровых форм деятельности, в склонности к детским фантазиям, незрелым суждениям, в неустойчивых интересах и недостаточно мотивированных поступках. Проявляя внимание к младшим детям, девочки стремятся командовать ими, хотя со сверстниками остаются конформными и несамостоятельными. Вместе с тем оказалось, что наряду с инфантильными реакциями и интересами, наивными суждениями обнаруживались несвойственные детскому возрасту отсутствие живости, степенность, рассудительность и обстоятельность. Характерным для этих подростков являются такие особенности, как эйфорический фон настроения с оттенками благодушия и недостаточная критичность по отношению к себе, к своему дефекту. Одни из них эмоционально устойчивы, другие эмоционально нестабильны, легко переходят от эйфории к дисфории.