Чтение онлайн

Рис. 4.3.2. Эхосканограмма (В-режим продольный срез) нормального СФС, стрелками указан состоятельный остиальный клапан

Рис. 4.3.3. Импульсная допплерограмма нормального СФС, спонтанный антеградный поток крови, фазный характер допплеровской кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала

Импульсное допплеровское исследование регистрирует характер кровотока по вене в зоне клапана (антеградный/ретроградный поток крови), длительность рефлюкса. Для выявления рефлюкса крови через остиальный клапан БПВ используется проба Вальсальвы, это натуживание с задержкой дыхания на вдохе, для МПВ – пробы с компрессией/декомпрессией мышц бедра и икроножной мышцы. При наличии компетентных клапанов вены допплерограмма представлена в виде однофазной волнообразной кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала (Рис. 4.3.3). При несостоятельности остиального клапана на допплерограммах (Рис. 4.3.6, 4.3.13) записываются две волны крови: антеградная и ретроградная.

Рис. 4.3.4: ЦДК нормального СФС, спонтанный антеградный кровоток

Рис. 4.3.5. Ангиосканограмма (В-режим, продольная проекция) расширенного СФС, диаметр БПВ 8,73 мм, бедр. вены 13,6 мм, поверхн. надчревной – 4,8 мм

Но более информативной методикой выявления веновенозного рефлюкса является цветовое допплеровское картирование кровотока. В норме в горизонтальном положении пациента в покое регистрируется антеградный кровоток по вене в направлении от датчика (синий цвет) – рис. 4.3.4, 4.3.14. При компрессионной пробе сдавление рукой исследователя мышц верхней половины голени вызывает временную гипертензию в дистальных отделах глубоких, подкожных и перфорантных венах и выявляет состоятельность их клапанов. При несостоятельности клапанов наступает смена цветовой гаммы потоков крови с синего на красный (Рис. 4.3.7, 4.3.15). Для определения полноценности клапанного аппарата вен подколенной области осуществляется компрессия мышц нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности.

Рис. 4.3.6. Импульсная допплерограмма СФС, ретроградный поток крови при пробе Вальсальвы

Рис. 4.3.7. ЦДК СФС, ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы

Рис. 4.3.8. В-режим, продольный срез, БПВ расширена на бедре до 7,9 мм

Рис. 4.3.9. В-режим, поперечный срез. Диаметр ствола БПВ на бедре 8,3 мм

Рис. 4.3.10. БПВ в норме, В-режим, поперечное сканирование – симптом «глаз фараона»

Рис. 4.3.11. В-режим, продольное сканирование. МПВ расширена, диаметр 18 мм (стрелки)

Рис. 4.3.12. В-режим, продольный срез. Сафенопоплитеальное соустье. Ствол МПВ диаметром 5,88 мм, СПС – 8,9 мм, подколенная вена – 6,86 мм.

Рис. 4.3.13. Импульсная допплерограмма несостоятельной МПВ, наличие антеградной и ретроградной волн крови

Рис. 4.3.14. ЦДК СПС, спонтанный антеградный кровоток

Рис. 4.3.15. ЦДК СПС, рефлюкс крови при пробе с компрессией (красный цвет)

Особую ценность ультразвуковое исследование имеет при диагностике перфорантов, определения мест их расположения и компетентности. Серошкальная визуализация мест типичной локализации и напряженных вариксов позволяет выявить дефект фасции и перфорирующие вены (Рис. 4.3.16).

Рис. 4.3.16. В-режим, продольный срез. Дефект фасции голени с перфорантом Шерман (стрелки)

При исследовании в В-режиме короткие Коккеттовские перфоранты у худощавых пациентов выглядят в виде буквы «Z», т. е. одновременно визуализируются глубокая, перфорантная и подкожная вены – «симптом запонки» (Рис. 2.9, 4.3.17).

Рис. 4.3.17. Вид перфорантной вены Кокетт-3 в В-режиме («симптом запонки»)

Рефлюкс крови через перфорант можно выслушать при помощи ультразвуковой допплерографии, выполняя компрессионную пробу или пробу следующего вида. Стоя пациент переносит тяжесть тела на исследуемую ногу и выполняет тыльно-подошвенные движения пальцами или передним отделом стопы. Работа мышечного насоса ускоряет движение крови по глубоким и перфорантным венам, определяя характерную звуковую симптоматику.

Более информативным для определения состоятельности клапанного аппарата перфорантов является ЦДК с компрессионной пробой. Антеградный поток крови по перфоранту характеризует компетентность клапанов. При несостоятельности клапанов компрессия икроножных мышц приводит к смене синей окраски волны крови (Рис. 4.3.18) на красный (Рис. 4.3.19).

Рис. 4.3.18. Режим ЦДК, продольный срез. Антеградный поток крови по перфоранту диаметром 3,5 мм синего цвета (стрелка)

Рис. 4.3.19. Режим ЦДК, продольный срез. Ретроградный поток крови по перфоранту красного цвета

При цветовом допплеровском картировании несостоятельного перфоранта отчетливо визуализируется, кроме вены, перфорантная артерия, отличающиеся по цвету потоков (Рис. 4.3.20): вены синего цвета, артерия – красного.

Рис. 4.3.20. Ангиосканограмма (ЦДК, продольная проекция). 1 – перфорантная артерия; 2 – перфорантная вена; 3 – берцовая вена

Частота выявляемых несостоятельных прободающих вен зависит от тяжести групп обследуемых: у оперированных больных она выше, чем у амбулаторных пациентов, подвергающихся склеротерапии. Кроме того, процент диагностики определяется методикой обследования. Клинически перфорантные вены диагностированы нами [3] у 58 % оперированных больных, а с помощью УЗИ – у 82,4 %. Это означает, что чувствительность ультразвуковой диагностики перфорантов превышает клиническую на 24,4 %. Г. Д. Константинова также сообщает, что с помощью пальпации удается идентифицировать только около половины таких сосудов.

Использование ультразвуковой методики помогает улучшить результативность флебосклерозирования за счет:

1. подбора соответствующей концентрации и дозы склеропрепарата путем определения диаметра ствола вены,

2. оптимизации объема лечения (визуализация состоятельных участков вен, перфорантов, соустий, которые не склерозируются),

3. объективизации окклюзии стволов вен, соустий и перфорантов,

4. проведения пункции варикозных вен и введения жидкого или пенного препарата под контролем УЗИ – эхосклеротерапия,

5. определения противопоказаний для склеротерапии при сопутствующей хронической артериальной окклюзии (подсчет ЛПИ).

Ценность ультразвукового исследования патологии вен заключается не только в улучшении диагностики и качества лечения. Это очень информативный способ наблюдения за действием склеровещества в стенке и просвете вены, определения фаз склерозирования. Эховизуализация позволяет выявить различие в действии склеропрепаратов, механизм действия пены, отличие пенной от традиционной жидкостной склеротерапии.