Чтение онлайн

В подколенной ямке вена чаще всего делится на две ветви: одна из которых вливается в подколенную вену, вторая – в начальную часть v.profunda femoris. По данным R. Мау [12], в 32 % случаев МПВ впадает в большую подкожную, имеются варианты ее впадения в бедренную, притоки глубокой вены бедра, суральные вены.

В месте слияния малой подкожной и подколенной вен формируется сафенопоплитеальное соустье, анатомия которого крайне вариабельна. По данным одних авторов, в 7–8 % случаев соустье находится на уровне щели коленного сустава, в 60 % – на 1–3 см проксимальнее щели, у остальных – в нижней трети бедра. В то же время L. Fowkes, S. Darke [9] считают, что во всех случаях СПС располагается выше уровня щели коленного сустава (в среднем на 2,7 см).

Примерно в 50 % случаев МПВ сопровождается маленькой артерией, a.saphena parva, которая интимно прилегает к вене, иногда винтообразно ее огибая. На всем протяжении вену сопровождает медиальный суральный кожный нерв (n. cutaneus surae medialis). Сафенопоплитеальное соустье располагается в непосредственной близости от подколенной артерии и большеберцового нерва. Все эти топографические взаимоотношения надо иметь в виду при операции и при склеротерапии малой подкожной вены. Анатомические особенности МПВ состоят в том, что она короче и меньше калибром, чем БПВ, в ствол впадает очень мало боковых ветвей, и он имеет на своем протяжении малую связь с глубокой венозной системой.

По отношению к фасции (Рис. 2.4) выделяют 3 участка ствола МПВ: дистальный надфасциальный (подкожный), средний интрафасциальный в фасциальном канале Пирогова и прокси-мальный субфасциальный. Субфасциальный и интрафасциальный отделы малой подкожной вены обозначены нами I сегмен-том, формируется он за счет слияния вен задне-наружной поверх-ности голени, имеет перфорантную связь с глубокими венами, в подавляющем большинстве случаев рефлюкс по МПВ ограничен данным участком вены. Дисталь-ная подкожная порция, обозна-ченная сегментом II, редко подвергается расширению, практиче-ски не имеет перфорантов, легко определяется визуально.

Бассейны БПВ и МПВ со-единены многочисленными ана-стомозами, б'oльшая часть кото-рых находится на голени. Из коммуникантных вен голени наиболее постоянными являются вены в нижней и верхней третях (Рис. 3.3,2 3.3.3), а на бедре – бедренно-подколенная, v.vemoropoplitea, или вена Джиакомини (Рис. 2.4, 2.5, 3.3.1).

Рис. 2.4. Классическая анатомия малой подкожной вены (из [1]): 1. Вена Джиакомини. 4. Малая подкожная вена. 5. Сафенопоплитеальное соустье. 6. Подколенная вена. 7. Подапоневротическая часть МПВ.

Одним из важных анатомических разделов венозной системы нижних конечностей являются перфорантные вены – вены, прободающие фасцию и соединяющие поверхностную венозную сеть с глубокой. Этого наименования придерживается сегодня абсолютное большинство флебологов. Другие называют их прободающими, перфорирующими, перфораторами, коммуникантными венами.

Первое сообщение о роли этих вен в этиопатогенезе трофических расстройств принадлежит Ю. Х. Лодеру, 1803 г. [4]. Автор разделил перфорантные вены на прямые и непрямые. В 1962 г. нидерландский анатом Van Limborgh [15] опубликовал результаты своих исследований перфорантных вен, которые он называл коммуникантными. Van Limborgh описывает 150 перфорантов, из них 60 перфорантных вен локализовались на бедре, 55 – на голени, 8 – в зоне колена и 28 – на стопе.

Перфорантные сосуды тонкостенны, диаметром в норме от долей мм до 2 мм. Особенностью перфорантов бедра и голени является антеградный ток крови, т. е. из поверхностных вен в глубокие, что обеспечивается наличием в них от 1 до 3 клапанов. При этом все клапаны располагаются в субфасциальном сегменте и створки состоятельных клапанов раскрываются только в направлении глубоких вен.

Подразделение перфорантов на прямые и непрямые – понятие условное. Прямыми перфорантами в буквальном смысле этого понятия являются соустья БПВ и МПВ. В то же время устоявшееся мнение о перфорантах Коккетта как прямых прободающих венах относительно, ибо они соединяют с глубокими венами не основной ствол БПВ (сегмент IIIb), а его приток – заднюю арочную вену. Перфоранты Шерман, Бойд, Хантер, Додд, Мэй, находящиеся в проекции стволов вен, также можно отнести к прямым, хотя чаще они соединены с какой либо ветвью ствола. Это подтверждают и интраоперационные данные: обильного кровотечения при стриппинге (особенно Pin-стриппинге) стволов не наблюдается.

Непрямыми перфорантами принято называть вены, соединяющие подкожные вены с мышечными синусами. Их количество гораздо больше, чем прямых, но они реже подвергаются эктазии, и их патология редко приводит к трофическим расстройствам, т. е. они гемодинамически малозначимы. Имеется и особенность их склеротерапии, о чем будет сказано в соответствующем разделе. К непрямым перфорантам относятся прободающие вены мышечных групп: икроножной мышцы в пределах медиального или латерального брюшка, мышц бедра по задней и передне-медиальной поверхности. В последнем случае принято говорить о перфорантах «группы Dodd». Они являются причиной первичного или рецидивного варикоза бедра вне зависимости от эктазии основного ствола БПВ – Доддовский варикоз.

Рис. 2.5. Топография вен по задней поверхности нижней конечности (из [2]): 1. Малая подкожная вена. 2. Задняя арочная вена. 3. Коммуникант БПВ и МПВ на бедре. 4. Вена Джиакомини. 5. Коммуникант с ягодичными венами. 10. Область перемещения МПВ под фасцию

Рис. 2.6. Топография важнейших боковых ветвей БПВ и клинически значимых перфорантов по Hach (из [10]): 1. Сафенофеморальное соустье. 2. Встречающийся второй ствол БПВ. 3. V.saphena accessoria lateralis. 4. V.saphena accessoria medialis. 5. V.saphena magna. 6. V. tibialis superficialis. 7. Перфоранты Dodd. 8. Перфоранты Boid (25–30 см от подошвы). 9. Перфоранты Cockett (примерно 7, 14 и 18 см от подошвы)

Названия перфорантных вен происходят в большинстве случаев от имен их первооткрывателей. Существует несколько известных схем перфорантов. В представленной на рисунке 2.6 схеме W. Hach [10] отражены 3 группы перфорантов: Додда, Бойда и Коккетта.

В более расширенном виде перфорантные вены представлены R. May [12] (Рис. 2.7).

Суммируя известные литературные данные, основные перфорантные вены можно представить в следующем виде.

Передне-медиальная группа:

перфоранты аддукторного канала: Dodd [7], располагающийся в нижней трети медиальной стороны бедра в верхней части канала. Ниже его на входе в канал располагается Hunter-перфорант, описанный и названный так Sherman [13];

перфорант Boyd [14], описанный автором в 1948 г., располагается на медиальной стороне голени на 3 поперечных пальца дистальнее щели коленного сустава;

перфорант Sherman [13], ранее называвшийся «24 см-перфорант», локализуется по линии Линтона на медиальной поверхности середины икры;

3 перфоранта Cockett [6], описаннные автором в 1955 г., находятся по линии Линтона. Из них Cockett-I локализуется на расстоянии 6,5 см от подошвенной поверхности стопы, Cockett-II – на 13,5 см и Cockett-III – на 18,5 см.

Задне-наружная группа:

Profunda-перфорант, или перфорант Hach [10] определяется на боковой стороне, примерно на середине бедра;

коленный перфорант, располагающийся в проекции щели сустава;

Мay-перфорант [12], локализующийся в середине икры между головками икроножной мышцы;

Рис. 2.7. Схема расположения перфорантов по R. May. А. Передне-внутренняя поверхность. Б. Задне-наружная группа.