Чтение онлайн

Лечащий врач должен понимать, что общее время обхода зависит прежде всего от качества и продолжительности доклада каждого доктора. Если я уверен, что получу нужные и исчерпывающие данные от врача, то не буду терять время на повторный опрос и детальный осмотр больного, а буду выяснять у него и смотреть только то, что мне понадобится знать дополнительно.

Обязанность непосредственной подготовки больного к операции в первую очередь также лежит на лечащем враче. Он должен согласовать свои назначения с назначениями анестезиолога, расписать сестре, когда и сколько раз следует поставить больному клизму, промыть желудок, когда и как последний раз можно кормить больного, в каком месте и когда нужно его побрить.

В случае необходимости специальной подготовки операционного поля часто приходится делать это самому или подробно растолковывать сестре, как это сделать.

Если для подготовки кишечника больному необходимо произвести так называемое сквозное промывание (см. главу «Как выбрать нужный хирургический доступ»), то выполнить эту процедуру придется самому или попросить об этом дежурного врача. Если после операции больного предполагается поместить в реанимационное отделение, то следует заказать ему там место и поговорить об особенностях ведения больного с его будущим врачом-реаниматором.

Нужно проверить, есть ли в достаточном количестве медикаменты, которые обязательно потребуются больному после операции (гепарин, инсулин, стероидные гормоны), убедиться в том, что родственники больного подготовили для него бандаж, эластические бинты и т. п.

Кроме того, сам врач должен подготовиться к операции. Даже если он участвует в ней только в качестве ассистента, ему следует подойти к оперирующему хирургу выяснить в подробностях, какая операция предполагается, какие инструменты, аппараты, протезы и прочие вещи могут потребоваться во время операции, в каком положении будет находиться больной на операционном столе, и передать этот заказ в операционную. Дома или в библиотеке нужно просмотреть топографо-анатомические соотношения органов в области предстоящей операции, ход и варианты операции. В результате такой подготовки у вас появится не только возможность хорошо ассистировать, но и периодически изумлять оперирующего хирурга, задавая ему такие вопросы (конечно, изредка и только в' удобиые моменты), из которых ему станет ясно, что в этом деле большой дока.

Только не дай вам Бог подавать хирургу советы, по крайней мере тогда, когда вас о них не просят. Даже такой терпимый и терпеливый ангел, как я, их переносит с большим трудом.

В нашей клинике много лет работал хороший врач и человек 3., очень активный хирург. Он много оперировал, успешно занимался научной работой, защитил кандидатскую, а затем и докторскую диссертации. Тем не менее, в клинике он больше всего прославился своей привычкой подавать советы. Все мои попытки укротить его «советскую» деятельность имели кратковременный эффект. Он от нас уехал на большую самостоятельную работу, все его вспоминают только добром, но если кто-то во время операции начинает подавать хирургу непрошенные советы, ему говорят: "Не будь наследником 3.!"

Конечно, к операциям, которые предстоит выполнять самостоятельно или под руководством старшего хирурга, нужно готовиться еще тщательнее, особенно если для вас это первая операция подобного рода. Желательно найти возможность познакомиться со всеми вариантами предстоящей операции, последовательностью выполнения ее этапов, интраоперационными осложнениями и их предупреждением, а при возможности постараться предварительно сделать ее на трупе.

Если по ходу операции возникли непредвиденные трудности, не бойтесь за свой авторитет и немедленно обращайтесь за советом и помощью к старшим хирургам, а при их отсутствии к своим товарищам вашего же ранга. Один из моих принципов:

"Научиться чему-то можно у любого человека" — я стремился реализовать всю жизнь. Посещал операции не только маститых хирургов, но и рядовых, и нередко заимствовал у них весьма полезные для себя хирургические приемы.

В последние годы обязанности по выхаживанию больных после сложных операций возложены на реаниматологов. Тем не менее, основная масса хирургических больных после рядовых операций сразу возвращается в палату к лечащему врачу, а во многих больницах вообще реаниматологов пока нет. Поэтому надлежит ясно представлять главные задачи, которые будут стоять перед вами при ведении больного и в послеоперационном периоде. Их, на мой взгляд, можно сформулировать следующим образом.

1. Организовать четкий контроль за функцией сердечно-сосудистой системы и дыханием, а при специальной необходимости и других систем.

2. Адекватно обезболить больного.

3. Определить режим жизненной активности пациента.

4. Обеспечить питание.

5. Обеспечить мочеотделение.

6. Обеспечить регулярное очищение кишечника.

7. Обеспечить функционирование дренажей.

8. Проводить профилактику легочных осложнений.

9. Проводить профилактику тромбоэмболических осложнений.

10. Проводить профилактику гнойных осложнений.

11. Проводить профилактику пролежней.

12. Продолжать лечение основного заболевания.

Прежде всего следует определить подходящий для данного больного режим активности. Естественно, что этот вопрос возникает не раньше, чем больной окончательно проснется от посленаркозного сна. Мы убедились, что чем раньше и активнее больной начнет двигаться после операции, тем у него меньше осложнений и тем скорее он выздоравливает. Для пожилых и тучных больных — это просто закон. От ранней активности самого больного обычно удерживает боязнь боли и опасение расхождения раны. Поэтому прежде всего больному надлежит объяснить необходимость и безопасность движений и хорошо его обезболить, но только препаратами, не снижающими активность больного, не вызывающими у него сонливости. Обычно обезболивание необходимо проводить лишь в 1–2 сутки после операции. Еще лучше, когда адекватного обезболивания можно достигнуть вообще без использования медикаментов. В нашей клинике для электроанальгезии были сконструированы и успешно применяются аппараты «семейства» ЭЛИМАН. Они, кстати, выпускаются промышленностью и стоят недорого, а высокую эффективность их применения я испытал после операции на самом себе, и поэтому могу их вполне ответственно рекомендовать.

Обычно всех оперированных больных мы к вечеру усаживаем, а на следующее утро поднимаем с постели и заставляем ходить. Противопоказан такой режим при перитоните, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелой миастении, выраженном нарушении кровообращения, свежем инфаркте миокарда, наличии флотирующего тромба в венах, тяжелых нарушениях ритма и темпа сердечных сокращений, резко выраженной эндо- и экзогенной интоксикации, ну и, конечно, при коматозном состоянии. Однако и для этих пациентов совершенно необходимо проведение ЛФК под руководством специалиста.

Болезнь и операция приводят, с одной стороны, к повышенным энергетическим затратам организма, с другой стороны, к ухудшению условий его питания (плохой аппетит, нарушение усвояемости, голодание в период подготовки к исследованиям и к операции). Поэтому адекватное питание, под которым подразумевается введение необходимых в нужном количестве белков, углеводов, жиров, жидкости, витаминов и электролитов является существенной предпосылкой успешного выздоровления больного. Естественно, такой вопрос обычно не возникает у больных с такими заболеваниями, как грыжа, зоб, неосложненный аппендицит и холецистит и т. п. На следующий день после операции они начинают получать соответствующую диету.

Другое дело, когда после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, а также при механической и динамической непроходимости мы вынуждены несколько дней держать больного исключительно на парэнтеральном питании. Обеспечить адекватное парэнтеральное питание индивидуально для конкретного больного дело непростое и требует специальных знаний, за которыми я могу вас отослать к книге Г. И. Лукомского и М. Е. Алексеевой "Волемические нарушения при хирургической патологии", М. 1989 г.