Чтение онлайн

Рис. 107. Клипирование брыжейки червеобразного отростка с помощью степлера-аппликатора (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные принципы работы сшивающих аппаратов

В 1908 г. Хумер Хюльтль создал первый в мире хирургический степлер для желудочной хирургии. Этот аппарат весил 3,2 кг, а для его подготовки к работе требовалось более 2 часов.

В 1921 г. Аладар фон Пету сконструировал первый широко используемый хирургический сшивающий аппарат.

С 50-х до 80-х гг. ХХ века безусловными лидерами в разработке конструкций сшивающих аппаратов являлись ученые СССР. Ими были разработаны более 200 вариантов моделей сшивающих хирургических аппаратов. До настоящего времени принцип их работы не претерпел существенных изменений.

Части аппаратов для механического шва (клипирования)

Аппараты для наложения механического шва (клипирования) состоят из следующих элементов:

1. «Магазина», представляющего собой скобу с пазами, оснащенными толкателями. Внутрь пазов вставляются П-образные скрепки для прошивания тканей.

2. «Приемного устройства», также состоящего из скобы с небольшими углублениями для загибания концов П-образных скобок.

3. Замка, позволяющего соединить обе части аппарата и зафиксировать их в определенном положении.

4. Устройства, приводящего в движение толкатели.

После того, как участки тканей, подлежащих прошиванию (клипированию), помещаются между «магазином» и принимающим устройством, рабочие части аппарата соединяются, скрепки выталкиваются из гнезд, прошивают ткани и концы их загибаются. Таким образом происходит скрепление тканей в полном соответствии с тем, как соединяются листы школьной тетради. Работа сшивающего аппарата принципиально ничем не отличается от степлера.

Использование аппаратов позволяет добиться следующих преимуществ:

1. Ускоряется выполнение оперативного вмешательства.

2. Уменьшается его трудоемкость.

3. Повышается качество наложения швов.

4. Уменьшается зона асептического воспаления в зоне шва.

К недостаткам, сопровождающим применение аппаратов для наложения механического шва, относятся следующие:

1. Для применения такого аппарата требуется более широкий доступ.

2. Сшивающие аппараты не имеют механизма «обратной связи», что затрудняет их применение на различных стадиях патологического процесса. При соединении тканей с толщиной меньше расчетной, механические швы не обеспечивают достаточной прочности. При сшивании отечных тканей скрепки не проходят всю толщу тканей, приводя к несостоятельности швов.

3. Зарядка «магазина» аппарата скрепками весьма трудоемка и утомительна.

Для устранения этих недостатков в настоящее время в аппараты внесены следующие конструктивные изменения:

– Применяются разовые кассеты, уже заряженные скрепками.

– Скрепки изготавливаются из самого прогрессивного материала – титана.

– Все функции аппарата автоматизированы, что исключает как несанкционированное срабатывание устройства, так и повреждение им соседних тканей.

– Аппараты полностью отвечают требованиям эргономики (большая часть элементов конструкции изготовлена из пластических масс).

– Каждый аппарат снабжен набором скрепок, что позволяет подобрать их величину для разных тканей.

Рис. 108. Предварительное образование треугольника в процессе формирования интракорпорального узла рабочими частями дистанционных манипуляторов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). а, б – левая и правая части нити; А, Б – зажимы. 1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый – левую (1). 2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2). 3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3). 4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе». 5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают. 6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4). 7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.

На рис. 109 представлены различные варианты низведения скользящих петель, сформированных экстракорпорально:

– с помощью палочки Виноградова (1);

– с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с последующим низведением (2);

– с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4);

– с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость.

Рис. 109. Способы низведения скользящих петель (по: Семенов Г. М. Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). Объяснения в тексте.

Использование швов и завязывание узлов для этой цели менее целесообразно:

1. Наложение швов и завязывание узлов во время лапароскопии – сравнительно трудоемкий процесс.

2. Использование даже полимерных хирургических нитей не исключает возможности развития перифокального воспаления.

Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для остановки кровотечения включает:

1. Каутеризацию с помощью монолярных и биполярных электродов.

2. Лазерное воздействие.

Применение монополярных и биполярных электродов при использовании электрохирургического метода должно производиться по ранее описанным правилам (рис. 110, 111).

Рис. 110. Монополярные электроды, применяемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – крючковидный; б – шаровидный; в – игольчатый.

Рис. 111. ВЧ-биполярные электроды, используемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – зажим «пинцет»; б – зажим «рамка».

Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:

1) выделение сосуда;

2) коагуляция проксимального участка;

3) коагуляция дистального участка;

4) пересечение сосуда.

3. Медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирургического вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты, обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием – вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат.

Гидродиссекция

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции – жидкостной сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаечная болезнь, а также необходимость создания дополнительного пространства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа. Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора, направленной локально в область хирургического вмешательства с высокой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссекции вводят между разделяемыми тканями на глубину 3–5 мм через один из дополнительных троакаров под визуальным контролем.

Аквапурация

Аквапурация (промывание) брюшной или грудной полости является неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для достижения следующих целей:

1. Уменьшается вероятность развития спаечного процесса.

2. Облегчается аспирация объемных формирований, имеющих густое, вязкое содержимое (при гнойно-воспалительных заболеваниях).

3. Улучшается визуализация оперируемых органов и структур.

4. Устраняется токсическое воздействие на организм излившейся крови и поврежденных тканей.

5. Обеспечивается санация брюшной (грудной) полости.

В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и антисептические растворы (рис. 112).

Рис. 112. Аспирационно-ирригационный наконечник (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные этапы оперативного приема, выполняемого с помощью эндовидеохирургического метода:

1. Фиксация – захватывание и удержание органа зажимами.

2. Выделение органа из окружающих спаек.

3. Тракция – обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами.

4. Мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов.

5. Удаление органа или его части.

6. Извлечение удаленного объекта через один из троакаров.

Критерии оценки качества эндовидеохирургического подхода

При применении эндовидеохирургического подхода раны в абсолютном смысле, как при выполнении так называемого открытого хирургического доступа, не существует. Поэтому использовать классические количественные критерии, предложенные профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем, в эндовидеохирургии весьма затруднительно. К модифицированным критериям оценки качества введения дистанционных манипуляторов и оптики могут быть отнесены следующие:

I. Степени оценки величины угла хирургического действия.

1. Удовлетворительная – при величине угла 30–90° создаются оптимальные условия для выполнения необходимых действий с помощью дистанционных манипуляторов.

2. Неудовлетворительная – при величине угла хирургического действия менее 30° создаются условия для перехлеста дистанционных манипуляторов. Такая ситуация не только не позволяет выполнять оперативный прием в замкнутой полости, но и является опасной, так как на некоторое время хирург полностью теряет контроль над ситуацией. Кроме того, в таких случаях резко возрастает вероятность ятрогенных повреждений.

3. Контрпродуктивная – при величине угла, приближающейся к 180°, дистанционные манипуляторы находятся как бы на одной линии, исключающей выполнение каких-либо действий.

Поэтому при выборе мест для введения дистанционных манипуляторов следует руководствоваться не предлагаемыми стандартными схемами, а индивидуальными особенностями пациента.