Создание юридического лица или подразделения
Шрифт:
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая организация) – страховая организация, имеющая соответствующую лицензию. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» установлено, что лицензирование деятельности страховых организаций в сфере ОМС производится Федеральной службой страхового надзора в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Пунктом 2 названного постановления установлено, что страховые медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление страхования, в которых предусмотрено проведение ОМС, выданные до 1 января 2011 года, вправе на их основании осуществлять после указанной даты деятельность в сфере ОМС.
И завершают список участников ОМС медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации). В целях Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям согласно статье 15 Закона № 326-ФЗ относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:
– организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
– индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Договор о финансовом обеспечении ОМС на основании пункта 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ заключается территориальным фондом со страховой организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1185н.
В договоре должны содержаться положения, предусматривающие как права, так и следующие обязанности страховой организации (пункт 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ):
– оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;
– ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
– заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
– сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС;
– информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;
– представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
– осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом № 326-ФЗ);
– осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
– несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом № 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
– выполнение иных предусмотренных Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.
Следует отметить, что с 1 января 2012 года по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая организация обязана будет оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, что следует из пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, который вступит в силу с указанной даты. Соответственно, с этой же даты на страховую организацию возлагаются дополнительные обязанности, они таковы:
– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила № 158н));
– использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами № 158н;
– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора.
Обратите внимание!
С 1 января 2012 года за использование не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана будет уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (пункт 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). Помимо этого, использованные не по целевому назначению средства страховая организация обязана будет возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункт 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые согласно пункту 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязаны:
– осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;
– выполнять иные предусмотренные Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.
Как и обязанности страховых организаций, обязанности территориальных фондов с 1 января 2012 года также расширяются. Территориальные фонды в дополнение к вышеназванным обязаны будут: