Чтение онлайн

Применение антагонистов кальция дает следующие положительные эффекты:

1) уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения артериального давления, частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда;

2) вызывают дилатацию коронарных артерий;

3) увеличивают кровоток по коронарным коллатералям;

4) снижают кальция зависимую активацию протеолитических ферментов, липаз и АТФ-азы, за счет уменьшения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах;

5) оказывают антиаритмическое действие; тормозят агрегацию тромбоцитов. Выявлено, что применение дилтиазема целесообразно у больных с не-Q-инфарктом миокарда, который протекает без недостаточности кровообращения или выраженного снижения сократительной функции левого желудочка. Антагонисты кальция:

1) дозы: дилтиазем, применяется в дозе 90 мг 4 раза в сутки или верапамил в дозе 120 мг 3 раза в сутки; лечение начинают на 2–5 день и продолжают в течение года. Следует не применять те антагонисты кальция, которые не замедляют сердечный ритм (нифедипин, никардипин);

2) показания: инфаркт миокарда без патологических зубцов Q;

3) противопоказания: сердечная недостаточность или выраженные нарушения сократимости левого желудочка. Магния сульфат для широкого применения не показан, он подавляет желудочковые аритмии, но не влияет на летальность, несмотря на обнадеживающие результаты, полученные на более ранних клинических испытаниях.

Лечение метаболическими кардиопротекторами – применение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде, способствуя уменьшению зоны ишемии при инфаркте миокарда. Тем самым они улучшают функциональное состояние в миокарде. Широко применяется назначение диеты, богатой калием. Многие кардиологи рекомендуют назначение сбалансированных поливитаминных комплексов, витамина Е, лечение рибоксином. Также целесообразно использование водорастворимого ферментативного антиоксиданта цитохрома С в первые трое суток. Наряду с этими препаратами широко применяют анаболические средства: ретаболил 5 %-ный 1,0 в/м – способствует улучшению ресинтеза макроэргов и синтезу белков, положительно влияет на метаболизм миокарда. Нераболил 1 %-ный 1,0 нерабол таб. 0,001 (0,005). Хороший эффект в лечении инфаркта миокарда показывает применение фосфокреатина. Это вещество является постоянным составным элементом мышц и играет важную роль в протекании энергетических процессов сократительной деятельности мускулатуры. Применяется фосфокреатин, получаемый синтетическим путем. Препарат сокращает зону ишемии миокарда. Кроме того, выявлен антиаритмический эффект фосфокреатина. В настоящее время выявлено, что целесообразным является применение гиполипидемических кардиопротекторов, одновременно обладающих антиоксидантным действием: ксантинола никотината и пантетина. Для улучшения обмена веществ в миокарде применяется и предуктал.

Нормализация функционального состояния центральной нервной системы. В остром периоде заболевания пациенты очень часто испытывают чувство страха смерти, тревогу, возможна депрессия, неуверенность в себе в предстоящей жизни после госпитального этапа. Учитывая этот факт, всем больным назначается рациональная психотерапия, аутотренинг. Вокруг больных необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку. Нейролеп-танальгезия оказывает положительное влияние на психическое состояние больного. При невротических состояниях широко применяют назначение настоя корня валерианы, травы пустырника, при недостаточном эффекте этих препаратов назначают транквилизаторы феназепам или диазепам. В редких случаях используются психотропные средства, показанием к их применению служат выраженные кардиофобические, депрессивные, ипохондрические и истерические реакции.

Режим и стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда в последние двадцать лет пересмотрены. Если ранее рекомендовалась полная иммобилизация больного в течение трех недель, с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем осторожная постепенная активация больного в течение 6–8 недель, то в настоящее время назначается ранняя ускоренная активизация больных, так как было доказано снижение эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, развитие мышечной слабости, остеопороза, пареза кишечника, запоров, гипостатических пневмоний и тромбоэмболических осложнений при длительном постельном режиме. В настоящее время продолжительность лечения больного с неосложненным инфарктом миокарда в стационаре составляет около трех недель. Цель лечения в острый период инфаркта миокарда – профилактика осложнений. Если инфаркт протекал без осложнений, со 2-3-го дня начинают ЛФК. С 3-го дня начинают расширять режим. В конце первой недели пациент должен садиться, а через две недели ходить. Через 4–6 недель обычно больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц больной продолжает реабилитацию в специализированном кардиологическом санатории. Далее больных переводят под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога. Большое значение придается реабилитации, которая способствует восстановлению стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Активность больного в постели начинается с первого дня, присаживание рекомендуется на 2–4 сутки, вставать и ходить пациенты начинают на 7-9-11 дни. Рекомендуется, в большей степени у полных пациентов, эластичное бинтование ног (не массаж). Сроки и объем реабилитации являются индивидуальными для каждого пациента. После выписки больного из стационара реабилитация завершается в поликлинике или санатории. Сроки перевода больного на режим амбулаторной или санаторной реабилитации, а также возвращение к трудовой деятельности (по заключению ВТЭК) определяются индивидуально. Лечебное питание несет ряд условий:

1) питание больных в блоке интенсивной терапии не должно быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. В целях уменьшения нагрузки рекомендуется дробное 5-6-разовое питание малыми порциями;

2) разрешается легко усвояемая, бедная холестерином и животными жирами, негрубая пища, не вызывающая повышенного газообразования в кишечнике;

3) рекомендуется пища, содержащая достаточное количество калия, растительной клетчатки и не более 4–5 г поваренной соли;

4) в первые дни заболевания рекомендуются каши, кисели, суфле, кефир, творог, несдобное печенье, сухари, фруктовые соки и минеральные воды;

5) при отсутствии артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения количество жидкости составляет 1–1,5 л в сутки.

Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуется включать следующие продукты: чернослив, курага, свекла, винегрет, растительное масло, назначаются масляное слабительное или очистительные клизмы. Солевые слабительные не рекомендуются из-за опасности коллапса.

Кардиогенный шок:

1) рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо повторное введение анальгетиков: морфин 1 %-ный 1,5 мл подкожно или внутривенно струйно, анальгин 50 %-ный 2 мл внутривенно или внутримышечно, таламонал 2–4 мл внутривенно струйно. Обязательно назначаются сосудотонизирующие средства: кордиамин 1–4 мл внутривенно (флаконы по 10 мл); ме-затон 1 %-ный 1,0 подкожно, внутривенно, на физрастворе; нор-адреналин 0,2 %-ный 1,0 внутривенно; ангиотензинамид 1 мг внутривенно капельно;

2) истинный кардиогенный шок. При повышении сократительной деятельности миокарда: строфантин 0,05 %-ный 0,5–0,75 в/в медленно на 20,0 изотонического раствора; корглюкон 0,06 %-ный 1,0 в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси. Глюкагон вводится по 2–4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. Глюкагон имеет большое преимущество перед гликозидами. Он так же, как и гликозиды, обладает положительным инотропным действием, но отличие глюкагона заключается в том, что он не оказывает аритмогенного действия. Также может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Данный препарат необходимо вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию. Для нормализации артериального давления: норадреналин 0,2 %-ный 2–4 мл на 1 л 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора. Если артериальное давление поддерживается на уровне 100 мм рт. ст., назначают мезатон 1 %-ный 1,0 внутривенно; кордиамин 2–4 мл; гипертензинамид 2,5–5 мг на 250 мл 5 %-ной глюкозы в/в капельно, обязательно контролируя артериальное давление, так как обладает сильно выраженным прессорным действием. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов назначается гидрокортизон 200 мг, преднизолон 100 мг и вводится на физиологическом растворе. С целью нормализации реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция) применяют в общепринятых дозах: гепарин, фибринолизин, низкомолекулярные декстраны. Для устранения гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови, в терапию включают реополиглюкин, полиглюкин – в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 в мин. При нарушении кислотно-щелочного равновесия, с целью его коррекции (борьба с ацидозом), включают натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0; натрия лактат. Необходимо также повторное введение обезболивающих средств для восстановления имеющихся нарушений ритма и проводимости. Иногда применяют аортальную контрапульсацию как один из видов дополнительного кровообращения, операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гиперболическую оксигенацию.

Атония желудка и кишечника. Данные явления связаны с введением больших доз наркотических анальгетиков, атропина и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации их необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение внутривенно гипертонического раствора NaCl 10 %-ный 10,0; паранефральная ново-каиновая блокада. Эффективен прозерин 0,05 %-ный 1,0 подкожно.

Постинфарктный синдром – является осложнением иммунной природы, поэтому назначение глюкокортикоидов – средство и дифференциально-диагностическое, и лечебное. К тому же глю-кокортикоиды при этом дают отличный эффект. Назначают пред-низолон 30 мг (6 таб.) и применяют до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу необходимо очень медленно снижать, в течение 6 недель поддерживающая терапия по 1 таблетке один раз в день. При такой схеме лечения рецидивов, как правило, не наблюдается. Также проводится десенсибилизирующая терапия.

Реабилитация после перенесенного инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты.

1. Диета.

2. Лекарственная реабилитация (коррекция дислипидемий, возможных осложнений).

3. Дозированные физические нагрузки.

4. Лечебная гимнастика.

5. Психологическая реабилитация.

Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс мероприятий, проводимых под медицинским руководством (контролем), направленных на помощь пациенту, который перенес инфаркт миокарда или тяжелое кардиологическое заболевание, а также после кардиохирургической операции, для более качественного и быстрого восстановления физических параметров до максимально возможного уровня активности. Помимо этого, этими мероприятиями необходимо обеспечить достоверное уменьшение риска повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых нарушений, а также снижение вероятности ухудшения функционального состояния сердца.

Еще одним очень важным направлением реабилитации в кардиологии является психологическая реабилитация. Она направлена на положительный настрой пациента, улучшение восприятия им действительности после перенесенного инфаркта миокарда, а также на психологическую помощь в его намерении изменить свой образ жизни. Данное направление в реабилитации имеет очень большое значение для повышения выживаемости пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.

Обычно программа реабилитации пациента начинается еще в стационаре с работы по восстановлению потерянных из-за болезни основных навыков (таких, как самостоятельное передвижение по палате, в ванную комнату, в туалет, выполнение гигиенических процедур и т. д.). После того как происходит выписка пациента из стационара, реабилитация продолжается в домашних условиях под наблюдением и контролем лечащего врача. Основная задача реабилитационных мероприятий – предупредить проблемы с сердцем в дальнейшем. Программа кардиологической реабилитации является индивидуальной для каждого пациента, и ее содержание и длительность определяются разнообразными факторами.