Чтение онлайн

Прегестоз(доклиническая стадия заболевания) проявляется прогрессирующим по мере развития беременности снижением числа тромбоцитов в крови (до 160 · 10 9/л и менее), гиперкоагуляцией в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижением уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина, антитромбина III, лимфопенией, активацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, повышением уровня плазменного фибронектина и 2– макроглобулина – маркеров повреждения эндотелия, уменьшением кровотока в аркуатных артериях – ветвях маточных артерий (по данным допплерометрии). Эти доклинические признаки гестоза выявляются с 13-15-й нед гестации.

Водянка беременныххарактеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено. Течение кратковременное или длительное. В зависимости от степени распространения отеков различают 4 степени водянки: I степень – отеки нижних конечностей, II степень – отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, III степень – отеки ног, передней брюшной стенки и лица, IV степень – анасарка. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагнозосновывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консультации (1 раз в 2 нед).

Лечение.При водянке I степени возможно проведение терапии на дому. При водянке II–IV степени и нефропатии необходимо лечение в стационаре. Беременных с тяжелой нефропатией, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в многопрофильные больницы, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку (дома, в момент транспортировки, в приемном отделении стационара).

Основу терапии водянки беременных составляет диета. Рекомендуется белково-растительное питание с ограничением поваренной соли до 8 г в сутки и жидкости до 1200–1500 мл в сутки. Каждые 7-10 дней следует устраивать разгрузочные дни – творожные, яблочные. Необходим режим дня с достаточным отдыхом в постели. Для нормализации функций ЦНС показаны фитосборы (микстура Шарко), настойки валерианы, пустырника, транквилизаторы (сибазон или нозепам по 0,01 г 3 раза в день), на ночь – нитразепам (радедорм) в дозе 0,01 г, физиотерапевтические процедуры – рефлексотерапия, электротранквилизация, электросон. В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови рекомендуют прием внутрь одного из дезагрегантов – трентала или агапурина (0,1 г 3 раза в день), курантила (0,02 г 3 раза в день), компламина (0,15 г 3 раза в день). Назначают также препараты антиоксидантного и восстанавливающего мембраны действия – токоферола ацетат (1 капсула 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,1 г 3 раза в день), эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день), липостабил (2 капсулы 3 раза в день). Для регуляции водно-солевого обмена рекомендуются фитосборы с мочегонными свойствами, триампур по 0,05 мг 1–2 раза в неделю в целях нормализации метаболизма – гендевит (1 драже 3 раза в день), сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины, метионин (0,5 г 3 раза в день), фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день). Для профилактики и лечения гипоксии и гипотрофии плода показаны кокарбоксилаза, теоникол, аскорбиновая кислота, гинипрал.

Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит), такие формы токсикоза называют сочетанными. Характеризуется триадой симптомов: отеки, артериальная гипертензия, протеинурия. Часто бывают только два симптома в любом сочетании или один из них (моносимптомный токсикоз). Возможно появление общемозговых симптомов. Для оценки степени тяжести нефропатии пользуются специальной шкалой (табл. 13). При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).

Примечание.Сумма баллов 7 и менее соответствует нефропатии беременных легкой степени, 8-11 баллов – средней тяжести, 12 баллов и более – тяжелой. С помощью этой шкалы определяют тяжесть состояния беременной в момент осмотра.

Лечение.При нефропатии легкой степени проводятся те же мероприятия, что и при водянке. Дополнительно назначают средства, понижающие АД, – эуфиллин (0,15 г 3 раза в день), папаверин (0,4 г 3 раза в день), дибазол (0,02-0,05 г 2–3 раза вдень), адельфан (1 таблетка 3 раза в день), клофелин (0,15 мг 3 раза в день), коринфар (0,01 г 3 раза в день), верапамил (0,04 г 3 раза в день). При возникновении рецидивов заболевания показана инфузионная терапия по тем же принципам, что и при нефропатии средней тяжести.

При нефропатии средней тяжести и тяжелой перед началом обследования и лечения при наличии судорожной готовности возможен кратковременный аналгетический наркоз – закисно-кислородный (1: 1) или в сочетании с фторотаном, или в/в введение сибазона (2,4 мл 0,5 %-ного раствора), дроперидола (1–2 мл 0,25 %-ного раствора), промедола (1 мл 2%-ного раствора). Одновременно с этим после акушерского исследования и определения дальнейшей тактики ведения, показана магнезиальная терапия. Методом выбора является в/в введение сульфата магния, возможны и в/м инъекции. Сульфат магния оказывает выраженный противосудорожный и умеренный генерализованный вазодилатирующий эффекты. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л.

Для создания терапевтической концентрации магния в крови в начале в/в одномоментно вводят 2–4 г сульфата магния, в последующем переходят на длительные (до 1–2 сут) инфузии со скоростью от 1 до 3 г/ч (суточная доза – до 10 г сухого вещества). Если на фоне введения нейролептиков, аналгетиков, сульфата магния не устраняется судорожная готовность или выраженная артериальная гипертензия (160/110 мм рт. ст. и выше), то показаны введение барбитуратов, интубация трахеи и ИВЛ.

В целях нормализации микрогемодинамики парентерально назначают также препараты гипотензивного действия: дибазол, папаверина гидрохлорид, эуфиллин, клофелин, лабетолол, коринфар, верапамил, пентамин или бензогексоний. Целесообразно сочетание препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. Следует помнить о том, что чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. Для восполнения нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранения гемоконцентрации и гипопротеинемии, коррекции электролитных и метаболических нарушений осуществляются инфузии онкоосмоактивных препаратов – свежезамороженной плазмы (250–300 мл), реополиглюкина (400 мл), реоглюмана (400 мл), альбумина (100–200 мл), лактосола, раствора Рингера – Локка, изотонического раствора хлорида натрия и др. Инфузионная терапия проводится при нефропатии легкой степени при наличии рецидивов заболевания, нефропатии средней тяжести и тяжелой, а также при гипотрофии плода независимо от степени тяжести гестоза. Обязателен контроль показателей гематокрита, диуреза, центрального венозного давления, осмолярности крови. При невозможности мониторинга за показателями гемодинамики объем инфузии определяется степенью тяжести заболевания: при легкой и средней степени нефропатии объем вводимых растворов составляет 400–800 мл, при тяжелой нефропатии – 1200–1400 мл. На фоне инфузионной терапии диуретики (лазикс) показаны при восстановлении объема циркулирующей крови и низком диурезе. В случае стойкой олигурии и анурии, развития почечной недостаточности необходимо своевременно ставить вопрос об экстракорпоральном гемодиализе.

Для нормализации реологических и гемостатических свойств крови при нефропатии средней тяжести и тяжелой необходимы периодические инфузии дезагрегантов с перерывом на 1-3-е сут на фоне их перорального приема. Длительность применения дезагрегантов – не менее 3–4 нед. Гепарин показан пациенткам с нефропатией средней тяжести и тяжелой степени, а также при гипотрофии плода при сроке беременности не более 36–37 нед. Гепарин вводят под контролем времени свертывания крови, числа тромбоцитов. Об эффективности действия гепарина свидетельствует удлинение времени свертывания крови в 1,5 раза по сравнению с исходным. Суточная доза гепарина составляет 15 000-20 000 ЕД. При сочетанном гестозе, наличии гипотрофии плода введение гепарина совместно с дезагрегантами должно быть длительным – 3–4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3–4 дней, снижая дозу препарата.

Препараты с антиоксидантным и восстанавливающим мембраны свойствами (эссенциале-форте, липостабил, липофундин, солкосерил), а также средства, нормализующие метаболизм (панангин и др.) при нефропатии средней тяжести и тяжелой вводят парентерально. Под контролем показателей кислотно-основного состояния в/в вводят 100–150 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия.

При нефропатии легкой степени продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед, при средней – 2–4 нед. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию (фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизирующие препараты), и лечение (по показаниям) экстрагенитальной патологии до родоразрешения. При тяжелой нефропатии и наличии эффекта от терапии, оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения, вопрос о котором решается в 36–37 нед. При гипотрофии плода тактика ведения определяется его состоянием. При хорошем состоянии плода и наличии эффекта от терапии беременность пролонгируется до 36–38 нед. В противном случае показано досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Преэклампсия характеризуется появлением на фоне предшествующей нефропатии жалоб на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. Лечениеаналогично лечению тяжелых форм нефропатии.

Эклампсия характеризуется судорогами с потерей сознания. Чаще всего возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Припадок судорог развивается в определенной последовательности: I этап – появляются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности; II этап – тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры; больная теряет сознание, дыхание отсутствует, зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап – клонические судороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечностей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап – коматозное состояние. Редкой и чрезвычайно тяжелой формой гестоза является бессудорожная эклампсия. Обычно она проявляется внезапным возникновением сильной головной боли, потемнением в глазах, неожиданно может наступить полная слепота и коматозное состояние при высоких цифрах АД. Очень часто бессудорожная эклампсия связана с кровоизлиянием в мозг, что может привести к летальному исходу.