Чтение онлайн

Существенно влияет на исход стоматологической реабилитации и эффективность жевания грамотно выполненная функциональная подготовка полости рта и ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС, сниженным прикусом, парафункциями жевательных мышц. После проведения указанных ПМ осуществляют рациональное зубное протезирование. Установлено, что после предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при первичном, так и повторном протезировании (Перзашкевич Л. М., 1970; Цимбалистов А. В., 1994; Бадарина Г. А., 2004). В процессе пользования такими протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение года на 31,3 % от исходного уровня. Это свидетельствует о том, что нормализация высоты прикуса приводит жевательную мускулатуру в оптимальные физиологические условия. (Рубинов И. С., 1970; Копейкин В. Н., 1992; Гайворонский И. В., 2004; Пономарев А. А., 2006). Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25 % в день сдачи протезов до 90 % через год пользования ими. Повышение прикуса на 5–8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 1419 %. Снижение прикуса на 3–8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14 % по сравнению с нормой (Перзашкевич Л. М., 1961; Войтяцкая И. В., 1997; Гайворонский И. В., 2004). Именно поэтому среди людей, пользующихся полными съемными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7 % случаев. Это обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя (Войтяцкая И. В., 1997). Исследования последних лет полностью подтвердили результаты этих исследований и позволили разработать алгоритм ведения больных со сниженным прикусом с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (Цимбалистов А. В., 1996).

Таким образом, исходный стоматологический статус и качество проведенных ПМ терапевтического, хирургического и ортопедического профиля играют важную роль в определении качества зубного протезирования и исходе стоматологической реабилитации (Пухов С. Е., 2004). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений, определяющих зависимость качества выполненных различных ПМ и исходов протезирования, а также степень влияния различных технологий при проведении ПМ на исходы стоматологической реабилитации. Эти вопросы оказались в поле зрения нашего исследования.

Известно, что ряд подготовительных лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием могут быть выполнены различными способами и методами при использовании разнообразных отечественных и зарубежных стоматологических материалов, которые значительно различаются между собой по стоимости. Да и время на проведение тех или иных подготовительных манипуляций (традиционных или современных) также существенно отличается, что отражается на стоимости этих манипуляций.

Лечение неосложненного кариеса зубов перед зубным протезированием, в том числе и для зубов в последующем идущих под различные виды искусственных коронок, может выполняться с использованием самых разнообразных пломбировочных материалов: цементов, в том числе стеклоиономерных, композиционных материалов химического или светового отверждения. Однако в доступной литературе мы не нашли сведений, указывающих на различие в качестве зубного протезирования или различие исходов стоматологической реабилитации при использовании этих материалов под несъемные зубные протезы. То же самое касается и лечения осложненного кариеса зубов, так как имеется большой ассортимент эндодонтических пломбировочных материалов, специального эндодонтического инструментария, способов обтурации корневых каналов зубов, которые существенно различаются между собой по трудоемкости, стоимости и времени выполнения манипуляций (Лобовкина Л. А., 2005). При всех указанных различиях до настоящего времени сведений о сравнительной эффективности методик эндодонтического лечения при использовании различного инструментария и эндодонтических стоматологических материалов нет. В литературе имеются прямо противоположные мнения об эффективности эндодонтического лечения и факторах, влияющих на него. При изучении отдаленных результатов лечения околоверхушечных периодонтитов ученые выяснили, что на результат лечения не оказывают существенного влияния ни характер пломбировочного материала, ни тот факт, заполнен ли корневой канал пломбировочным материалом до верхушечного отверстия или же материал выведен за пределы последнего, ни метод обработки самого канала (Маланьин И. В., 2007). По мнению автора, существенное влияние на исход лечения оказывает форма воспаления периодонта, а также определенную роль играет и возраст пациента. В то же время в литературе указывается другой взгляд на эндодонтическое лечение зубов (Мороз Б. Т., 2003; Орехова Л. Ю., 2007; Смирнова М. А., 2007; Петрова Е. В., 2005; Ковалевский

А. М., 2008). Таким образом, в настоящее время крайне сложно обосновать с научной точки зрения социально-дифференцированные и ориентированные на «бесплатный минимум» методы лечения патологии твердых тканей зубов и осложненного кариеса, особенно при ПМ перед протезированием.

Такая же проблема существует и при проведении общеоздоровительных, хирургических, ортопедических и специальных мероприятиях в период ПМ перед протезированием зубов. Некоторые специалисты рекомендуют проводить снятие отложений зубного камня механическим способом или с применением ультразвука, считая это достаточным при санации полости рта в период ПМ (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980). Другие специалисты указывают на необходимость обязательного проведения профессиональной гигиены полости рта (Иорданишвили А. К., 2000; Ковалевский А. М., 2002; Мусаева Р. С., 2009). Такой же двойственный подход отмечается в период подготовки полости рта к протезированию при воспалительных заболеваниях пародонта. Многие специалисты указывают на необходимость перед протезированием купировать воспалительный процесс в тканях пародонта (Черныш В. Ф., 1998). Другие авторы настоятельно рекомендуют проводить хирургическое лечение генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, ограничиваясь профессиональной гигиеной полости рта лишь при катаральном генерализованном гингивите или генерализованном пародонтите легкой степени тяжести (Цимбалистов А. В. и соавт., 2003; Балин В. Н. и соавт., 2005). Безусловно, при таких разнополярных подходах будут существенно различаться не только сроки лечения, затраченное на него время пациента и медицинского персонала, но и стоимость самих ПМ. Вместе с этим в литературе нет сведений о том, насколько второй подход при патологии пародонта сказывается на качестве проведенного зубного протезирования и эффективности стоматологической реабилитации вообще.

Различная тактика в период ПМ применима и к корням зубов. Некоторые авторы считают, что корни зубов с частично запломбированными каналами не могут быть использованы как опора для протеза и кламмера. Находят противопоказанным использование в качестве опоры корней с периапикальными изменениями в виде гранулирующего или гранулематозного периодонтита, а также корней с резецированной верхушкой, поскольку они были укорочены во время операции и не могут иметь практического значения для зубопротезирования, или использоваться лишь в исключительных случаях, когда они будут соединены с более устойчивыми зубами (Гаврилов Е. И., 1973; Мурашкин Н. И., 2005). Другие специалисты, наоборот, находят целесообразным использование корней при протезировании, в том числе после резекции их верхушки, а также после операций ампутации, гемисекции или реплантации зуба, так как доказана их высокая эффективность в обеспечении функции жевания и возможности более широкого применения несъемных конструкций зубных протезов (Иорданишвили А. К., 1993, 2009). Эти взгляды на сохранение корней зубов не новы, а высказывались давно (Гофунг Е. М., 1935). Очевидно различие в ПМ перед протезированием при таких подходах, и гарантию качества протезирования при втором подходе врачу-ортопеду дать сложно.

Неоднозначно и отношение специалистов к одиночно стоящим зубам, особенно на верхней челюсти. Если раньше считалось необходимым подобные зубы удалять (Бетельман А. И., 1956), полагая, что зуб будет являться помехой для создания замыкающего клапана, обеспечивающего фиксацию протеза. А после удаления зуба появятся лучшие условия фиксации для съемного протеза, то в настоящее время к удалению одиночно стоящих зубов подходят индивидуально и дифференцированно с учетом многих факторов (Гаврилов Е. И., 1973; Трезубов В. Н. и соавт., 2009).

Различны подходы специалистов при подготовке к зубному протезированию пациентов с патологией ВНЧС и жевательных мышц, со сниженным прикусом. В таких случаях, как правило, необходима специальная ортодонтическая или ортопедическая подготовка полости рта к грамотной стоматологической реабилитации (Цимбалистов А. В., 2005). Для большинства пациентов должны быть изготовлены лечебные аппараты или назубные каппы, без которых немыслимы подготовительные мероприятия. В то же время их изготовление требует специальных технологий, зубопротезных материалов и др., что существенно повышает стоимость лечения и увеличивает его сроки. Сложность представляют пациенты гериартрического профиля, которые имеют мультимор-бидные состояния, без учета которых невозможно эффективное восстановление целостности жевательного аппарата, функции жевания и эстетики (Гончаренко Е. Т., 2006). Эти случаи не находят в литературе обоснованного отражения по влиянию на эффективность стоматологического лечения в целом и на качество зубного протезирования.

Таким образом, можно утверждать, что в настоящее время в литературе имеется достаточное количество сведений по изучению причин выхода зубных протезов из строя, мотивов повторного обращения пациентов за протезированием. Достаточно полно выявлены спектр осложнений ортопедического лечения, закономерности их развития и взаимосвязи с различными видами конструкций зубных протезов, а также установлены закономерности развития исходов ортопедического лечения с учетом временного аспекта.

В то же время в литературе не представлено достаточно сведений о влиянии ПМ на качество зубного протезирования и, как следствие, на исходы стоматологической реабилитации при использовании различных методик и материалов при обще-оздоровительных мероприятиях, а также при терапевтической, хирургической, ортопедической и специальной подготовке полости рта к зубному протезированию. Поскольку стоматология является одной из служб системы здравоохранения, которая имеет овеществленные формы медицинского труда, то становится очевидным, что информация о влиянии объема ПМ и уровня применяемых технологий крайне важна для совершенствования многих организационно-экономических аспектов в стоматологической специальности.

Актуальность этого вопроса повышают те социально-экономические преобразования в здравоохранении вообще и в стоматологии в частности, на основании которых население страны должно будет обеспечиваться соответствующим объемом финансирования и способами его предоставления. Это необходимо для рациональной организации льготного лечения и зубного протезирования при экономии денежных ресурсов и сохранении качества стоматологической реабилитации.

В ортопедической стоматологии окончательным моментом реабилитации считают привыкание пациента к зубному протезу (Гаврилов Е. И., 1979; Цимбалистов А. В., 2000). Однако именно эта проблема являются одной из кардинальных в стоматологии (Копейкин В. Н., 1988). Анализ качества ортопедического стоматологического лечения пациентов показывает, что основными причинами неэффективного лечения является неудовлетворительная подготовка полости рта, раннее изготовление протеза после удаления зубов, применение мостовидных протезов большой протяженности (без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами), несогласованность в конструировании протезов, многочисленные ошибки в определении центрального соотношения челюстей (особенно при полной потере зубов), неправильное изготовление кламмеров, неудовлетворительная постановка зубов, укорочение границ базисов протезов и прочие конструкционные ошибки (Цимбалистов А. В. и соавт., 2000). При этом многие специалисты особо выделяют среди ошибок неудовлетворительную подготовку полости рта, приводящую к негативным исходам стоматологической реабилитации и некачественному зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009).