Чтение онлайн

Основные жалобы при ПМС относятся к аффективной сфере. Это беспокойство, депрессия, раздражительность, усталость, безразличие, апатия, состояние внутреннего напряжения, навязчивые стремления, в том числе желание распоряжаться, бессонница, гневливость. Легко видеть, что за два века не изменилась основа клинической картины ПМС, которую можно определить как разнообразные аффективные расстройства, имеющие строгую периодичность и совпадающие с окончанием менструального цикла.

Следует подчеркнуть, что чувство тревоги, беспокойство, перепады настроения и другие аффективные расстройства при ПМС не являются следствием тягостных физических ощущений, связанных с менструацией, в том числе с нарушениями водно-солевого обмена, который проявляется, в частности, в отеках. Физический дискомфорт можно уменьшить, например, введением обезболивающих препаратов, но это не приведет к облегчению аффективных расстройств, т. е. к уменьшению психологического дискомфорта.

Важнейшей особенностью ПМС является невозможность его рационального контроля. Даже если женщина знает, что именно сегодня последние дни ее менструального цикла, а значит, плохое настроение и самочувствие объясняются лишь симптомом ПМС, это ей не помогает. Все события воспринимаются исключительно в негативном ключе, мелкие неприятности кажутся вселенской катастрофой, внезапно всплывают старые обиды, все люди, включая заведомо доброжелательных, кажутся негодяями, и постоянно хочется рыдать, хотя слезы не приносят облегчения. Попытки близких указать на то, что такое искажение мировосприятия повторяется у нее каждый месяц, вызывают гнев и порой агрессию. Заметим, что не только ПМС, но и любые аффективные расстройства с большим трудом поддаются рационализации. При депрессивных эпизодах, которые случаются в жизни каждого человека, плохое настроение нельзя прогнать простыми рассуждениями о том, что объективных причин для такого состояния нет. Несмотря на успехи фармакологии и психотерапии, в современном обществе проблема депрессии, дефицита душевного благополучия у людей так же актуальна, как и несколько тысяч лет назад. Но эта тема слишком обширна для обсуждения в нашей книге.

Сравнительно недавно клиницисты полагали, что патогенетический фактор ПМС, т. е. причина возникновения всего синдрома, неизвестен [388] , хотя биологи и считали иначе [389] . Теперь роль прогестерона подтверждают клинические исследования [390] . Резкое падение содержания прогестерона в конце месячного цикла является основным патогенетическим фактором аффективных расстройств при ПМС.

Сам по себе прогестерон не обладает психотропной активностью, однако его метаболиты, т. е. продукты превращения, исключительно активно связываются в ЦНС с теми же рецепторами, которые опосредуют эффекты противотревожных веществ – ГАМК / А-бензодиазепиновым рецепторным комплексом (рис. 8.48).

Рис. 8.48. Типы рецепторов: А – пресинаптическое окончание с пузырьками медиатора (в данном случае – ГАМК); Б – клеточная мембрана; В – рецептор в постсинаптической мембране; Г – цитозольный рецептор; Д – мембранный рецептор; Е – метаболиты стероидов, которые связываются с рецепторами медиатора ГАМК и изменяют его свойства; Ж – стероидные гормоны; З – пептидные гормоны. С внутриклеточными (цитозольными) рецепторами связываются только стероидные гормоны и гормоны щитовидной железы. Пептидные гормоны (все гипоталамические и гипофизарные гормоны, инсулин, глюкагон), а также адреналин не проникают внутрь клетки, а связываются с рецептором, расположенным в клеточной мембране. Обратите внимание на то, что рецептор на постсинаптической мембране содержит места связывания как для медиатора нервного импульса (ГАМК), так и для производных стероидных гормонов. В результате метаболиты стероидов прогестерона, дезоксикортикостерона и тестостерона оказывают непосредственное влияние на передачу импульса от одного нейрона к другому внутри ЦНС

Иными словами, метаболиты прогестерона обладают противотревожным действием, подобным тому, которое оказывают распространенные бензодиазепиновые транквилизаторы типа седуксена, диазепама, тазепама, феназепама и т. п. Это объясняется тем, что метаболиты прогестерона, дезокисикортикостерона и тестостерона связываются с теми же рецепторами в ЦНС, что и бензодиазепиновые транквилизаторы.

Активация ГАМК / А-бензодиазепинового рецептора не только лежит в основе противотревожного действия вышеперечисленных препаратов, но имеет еще одну функцию: ведет к улучшению питания нервной ткани ЦНС. Эта функция называется трофической. Она осуществляется взаимодействием глиальных клеток, через которые к нервным клеткам поступают питательные вещества. Трофическая функция абсолютно необходима для нормальной деятельности ЦНС. Неслучайно трофические эффекты первыми проявляются при активации ГАМК-ергической системы. И только при дальнейшем повышении дозы последовательно проявляются противотревожный, седативный (уменьшающий двигательное возбуждение), миорелаксирующий (расслабляющий мышцы) и противоконвульсивный (понижающий вероятность развития судорожных состояний) эффекты. Именно улучшение питания ЦНС составляет основу действия различных препаратов группы ноотропов, которые активируют ГАМК-ергическую систему. Эти ноотропы (а препарат первого поколения так и назывался – ноотропил, от греческого «ноос» – разум) применяются для улучшения работы ЦНС при врожденных дефектах, старческих изменениях сосудов, восстановления после тяжелых заболеваний, в том числе и после алкогольного отравления, а также при интенсивной умственной работе.

Когда в конце месячного цикла резко снижается секреция прогестерона, соответственно, снижается и содержание его метаболита – аллопрегнанолона, который связывается с ГАМК / А-бензодиазепиновым рецептором, активируя его. В результате ослабляется трофическая функция ЦНС, что проявляется в повышенной утомляемости и раздражительности, подобной состоянию проголодавшегося и утомленного человека. Кроме того, возникают разнообразные расстройства настроения, среди которых преобладает чувство беспричинной тревоги.

С резким падением продукции прогестерона по окончании беременности связывают и увеличение частоты депрессивных состояний в послеродовой период – так называемой послеродовой депрессии. В то же время если женщина страдает биполярной депрессией, то нередко отмечается нормализация состояния на границе циклов [391] . Такие же колебания состояния, как у женщин во время менструального цикла, отмечены и у больных шизофренией и эпилепсией, что также обусловлено резкими колебаниями продукции прогестерона [392] .

Установлены факторы, которые могут отягощать течение ПМС. Это использование контрацептивов, избыток соли в диете, недостаток и избыток сладкого и прием алкоголя. Рассмотрим последовательно механизмы действия каждого из перечисленных факторов.

Оральные контрацептивы содержат, как правило, прогестины для предотвращения оплодотворения. Используется не сам прогестерон, а его производные, которые обладают фармакологическими преимуществами. Однако эти прогестины метаболизируются в организме иначе, чем прогестерон. Среди продуктов их распада отсутствуют те производные, которые имеют психотропный противотревожный эффект, в частности аллопрегнанолон.

В то же время эти прогестины, содержащиеся в контрацептивах, тормозят по механизму отрицательной обратной связи продукцию эндогенного прогестерона. Из-за снижения его синтеза и секреции в организме падает содержание аллопрегнанолона, а поступающие извне прогестины, метаболизируясь, не образуют этот гормон. В результате тревожный аффект, и без того высокий в конце менструального цикла («Сработал ли контрацептив?»), еще больше усиливается, не говоря уже об ухудшении трофики нервной ткани.

Это пример психотропного эффекта в результате гормонального взаимодействия внутри одной эндокринной системы по механизму отрицательной обратной связи.

Помимо аффективных расстройств, при ПМС отмечаются многообразные симптомы, связанные с задержкой жидкости в организме: отеки, опухания в области живота, головокружения, боли по всему телу, нарушения зрения, прибавка в весе. Задержка жидкости в организме вызывается нарушением водно-солевого обмена. Он регулируется минералокортикоидными гормонами, которые вызывают задержку натрия в организме. Одним из минералокортикоидов является дезоксикортикостерон.