Чтение онлайн

• клиент выражает беспокойство по поводу некоторого поведения – действий, мыслей или чувств – самого себя или другого человека, с которым он в значительной степени связан.

• поведение описывается как (а) отклоняющееся – необычное или неуместное на грани ненормальности – и (б) причиняющее беспокойство или вред, непосредственно или потенциально, либо самому пациенту, либо другим людям.

• сообщается, что пациент или другие лица предпринимали усилия, чтобы остановить или изменить это поведение, но они оказались безуспешными.

• либо пациент, либо другие заинтересованные лица обращаются к терапевту за помощью в изменении ситуации, которую они не смогли изменить самостоятельно.

Наш взгляд на природу терапии и наш общий подход к практике непосредственно вытекают из этой концепции проблем.

Во-первых, поскольку мы рассматриваем проблемы как состоящие из нежелательного поведения в настоящем, мы придаём мало значения предполагаемым основополагающим факторам в прошлом или в глубинах сознания пациента. Мы действительно придаём большое значение чёткому определению проблемного поведения – что это такое, кем и каким образом оно рассматривается как проблема. Мы также придаём большое значение функционированию и устойчивости проблемного поведения. Поведение не существует независимо, само по себе; оно состоит из действий, совершаемых каким-то человеком. Мы признаём, что человек может что-то сделать или сказать и отрицать, что он это делает, и такие различия между «добровольным» и «непроизвольным» поведением могут быть признанными терапевтами, поскольку они важны для клиентов. Но мы сами не считаем это разделение полезным. Скорее, мы рассматриваем всё поведение, даже самые странные поступки или высказывания пациентов с шизофренией, в одном и том же свете.

Более того, чтобы создать проблему, поведение должно воспроизводиться неоднократно. Единичное событие может иметь неприятные или даже катастрофические последствия, но само по себе событие не может быть проблемой, поскольку проблема по нашему определению – это постоянная трудность. Беспокойство о возможном повторении неприятного события, напротив, может стать проблемой – тем более, если такое повторение маловероятно.

Соответственно, возникновение (особенно повторение) специфического поведения является серьёзной проблемой, требующей объяснения. Наша точка зрения заключается в том, что любое поведение, нормальное или проблемное – независимо от его отношения к прошлому или к отдельным личностным факторам – постоянно формируется и поддерживается (или изменяется) главным образом за счёт постоянного подкрепления в системе социального взаимодействия конкретного индивида, ведущего себя определённым образом. Это особенно относится к семье, хотя другие системы взаимодействия, такие как школьные и профессиональные организации, также могут иметь важное значение. То есть поведение одного человека провоцирует и структурирует поведение другого человека, и наоборот. Если эти двое находятся в контакте длительное время, то будут возникать повторяющиеся паттерны взаимодействия. По этой причине мы придаём большое значение контексту других форм поведения, в которых происходит поведение, идентифицированное как проблема. Что это за поведение пациента или других заинтересованных лиц, которое может спровоцировать и, повторяясь, поддерживать существование проблемы? Такое проблемное поведение будет провоцировать развитие следующих форм – взаимодействие в основном носит циклический характер, а не является улицей с односторонним движением: муж уходит, "потому что моя жена ворчит", в то время как жена ворчит, "потому что мой муж уходит", и сохраняется паттерн характерного поведения. Мы считаем интерактивный контекст поведения настолько важным, что, в дополнение к тому, что мы придаём мало значения историческим или личностным факторам как предполагаемым источникам проблемного поведения, мы придаём мало значения и предполагаемым органическим дефицитам, если они не установлены определённо или явно релевантны. Даже в этом случае мы будем придавать большое значение тому, как с ними обращаются в поведенческом плане.

Далее, возникает центральный вопрос о сохранении проблем – не просто обычного поведения, а и нежелательного поведения – перед лицом неудовлетворённости и попыток измениться. Уже высказанные взгляды предполагают, что вызывающее проблемы поведение должно иметь место в системе социального взаимодействия пациента и неоднократно выполняться, чтобы проблема существовала и продолжалась. Но что это за поведение, поддерживающее проблемы, как оно возникает, и почему, как это ни парадоксально, оно сохраняется?

Чтобы стать более конкретными, на этом этапе мы должны добавить наш клинический опыт к нашим общим взглядам на поведение и взаимодействие. Этот опыт снова и снова указывает – как бы иронично это ни звучало – что именно попытки людей «решить» проблему, и способы, которыми они пытаются изменить ситуацию, в наибольшей степени способствуют сохранению или обострению проблемы. Мы можем резюмировать наш взгляд как на происхождение, так и на устойчивость проблем следующим образом: проблемы начинаются с некоторых обычных жизненных трудностей, в которых никогда не бывает недостатка. Эта трудность может быть вызвана необычным или случайным событием. Чаще, однако, началом, вероятно, будет обычная трудность, связанная с одним из переходных периодов, регулярно переживаемых в течение жизни, – вступлением в брак, рождением ребёнка, посещением школы и так далее (см. Weakland и другие, 1974; Хейли, 1973). Большинство людей справляются с большинством таких трудностей разумно и адекватно – и поэтому мы не видим их в наших офисах. Но для того, чтобы трудность превратилась в проблему, необходимо выполнить только два условия: (1) обращаться с трудностью неправильно, и (2), если трудность не решена, применять то же «решение». Затем первоначальная трудность будет перерастать в процессе развития порочного круга (см. Maruyama, 1963; Wender, 1968) в проблему, конечный размер и природа которой могут иметь мало видимого сходства с первоначальной трудностью.

Например, следующий отрывок из клинического случая иллюстрирует, как серьёзное беспокойство по поводу сексуальной активности, ранее приносившее разумное удовлетворение, возникло в результате разговора между молодой женщиной и её подругами, а затем поддержалось и усугубилось, став предметом интерактивного беспокойства между этой женщиной и её мужем.

П: До того, как я вышла замуж, я не думала, что я… Или я не понимала, что у меня никогда не было оргазма, и не задумывалась об этом. Вы знаете, я пробовала секс, и это было прекрасно, и как раз перед тем, как я вышла замуж, некоторые мои подруги сообщили мне, что у меня никогда не было оргазма. Ну, мы разговорились об этом, и я поняла, что у меня действительно его не было. И…

Т: Я собирался сказать, что они сказали вам…

П: В ходе наших бесед это выяснилось. Я поняла, что у меня никогда его не было. А потом это стало проблемой. И секс просто перестал быть по-настоящему приятным. Потому что я продолжала, знаете ли, ждать, когда произойдёт что-то другое, и в какой-то момент это становилось настолько утомительным, что, знаете, оказывалось, что никакого удовольствия не было. Это накапливалось шаг за шагом – до такой степени, что в течение нескольких месяцев у нас вообще не было никаких отношений.

Т: Давайте действовать по порядку. Итак, вы обнаружили, что у вас не было оргазмов. Что вы пробовали?

П: Мы попытались по-настоящему осмотреть моё тело и выяснить, где что находится. И это был первый этап – найти, что нужно стимулировать и найти клитор. Но это не сработало. Мы оба были… ну, особенно я была увлечена оргазмом и тем, что мы делали, шаг за шагом. Потом это стало просто болью. Я имею в виду, что не было никакой спонтанности. В этом не было никакой радости. Это был просто процесс, через который мы прошли. Следующее, что мы сделали – это поговорили с друзьями, с семейной парой, с которой мы были очень близки. И мы говорили о том, что возможно мы делаем что-то неправильно и о чём угодно ещё. И они действительно были полезны, рассказывая нам о разных позициях, о вещах, которые могли бы облегчить задачу. Мой муж немного крупнее меня и они подсказали что-то. И это немного помогло. Я думаю, что всё стало немного лучше, не так плохо, как в прошлый раз.

Т: Что навело вас в разговоре с ними на мысль, что у вас не было оргазма?

П: О, петарды не взрывались, и они не были такими яркими… Когда они говорили об этом, это было похоже на то, что после того, как это произошло, вы почувствовали бы, я не знаю… Они говорили об этой серии пиков, вы знаете, что вы достигнете пика и спуститесь, и ваше тело что-то сделает. И я просто знала, что этого никогда не было. Я знала, что был один момент… я помню… вы знаете… я чувствовала, что действительно была очень близка к этому, когда я перестала вспоминать предыдущий опыт. Но это прервалось. Я думаю, просто тому, что я поняла, что мои ощущения, не соответствовали тому, что они описывали.

Т: Хорошо, значит, то, что у них было, не было тем, что было у вас.

П: Да.

Такой простой взгляд на проблемы может быть понятным, но его трудно принять. Нетрудно представить, что люди могут неадекватно справляться с жизненными трудностями, но как может значительное число людей не только совершать такие ошибки, но и упорствовать в них, несмотря на то, что их собственный опыт показывает, что их решения не работают? Чтобы справиться с этой трудностью, необходима некоторая пояснительная схема. Это основная функция понятия "психическое заболевание" – люди действуют «иррационально», ведут себя странным и непродуктивным образом, потому что у них есть какой-то психический дефект или дефицит. Кроме того, идеи о бессознательной мотивации, вторичной выгоде от симптомов и фиксации характера в раннем возрасте выполняют ту же объяснительную функцию, но более конкретно. В области семейной терапии акцент на гомеостазе, межличностных преимуществах, получаемых от проблемного поведения, и так далее, служит той же цели.

Наша точка зрения совершенно иная. Мы не считаем, что упорство в ненадлежащем преодолении трудностей должно требовать либо фундаментальных дефектов в организации семьи, либо умственных недостатков у отдельных индивидуумов. Скорее, мы считаем, что люди упорствуют в действиях, которые непреднамеренно создают проблемы, и часто с самыми лучшими намерениями. Действительно, люди могут быть пойманы на таком повторяющемся поведении, даже когда они осознают, что то, что они делают, не работает, как показано в примере, включающем попытки родителей контролировать поведение делинквентного [3] ребёнка: