Чтение онлайн

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, а интерпретация в свою очередь приводит к дальнейшему прояснению. Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта, от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка – самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.

Пациент обращается к врачу потому, что хочет избавиться от своих страданий. В процессе лечения он добросовестно продуцирует материал посредством свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Аналитик в своей работе честно использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Формально все правильно, но для успешного лечения всего этого недостаточно. Существует еще один важный ингредиент, который влияет на эффективность лечения, – рабочий альянс . Он предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха.

При наличии рабочего альянса у пациента появляется готовность работать даже с теми инсайтами, которые неприятны и причиняют боль. На его формирование в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда, т. е. то, что мы иногда называем атмосферой процесса лечения. При этом аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности.

Существуют и другие термины, определяющие оптимальные отношения аналитика и пациента: терапевтический альянс , рациональный перенос , зрелый обдуманный перенос, идентификация пациента с аналитиком (цит. по Кондрашенко и др., 2001).

Несколько шире следует трактовать понятие психоаналитическая ситуация. Она является результатом комплекса взаимоотношений «пациент – аналитик – окружающая обстановка».

Для продуктивной психоаналитической работы от пациента требуются искреннее очевидное желание подвергнуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.

В процессе лечения пациенту предлагают быть активным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить словами свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго. Другими словами, он должен обладать определенными способностями к работе в психоаналитической ситуации. Что же касается особенностей личности, способствующих формированию продуктивной психоаналитической ситуации, то этот вопрос в одинаковой мере касается и пациента, и аналитика.

В классическом психоанализе используются и неаналитические терапевтические процедуры, которые способствуют эффективности лечения. К ним относятся: отреагирование, внушение, манипуляции.

Отреагирование, или катарсис, является разрядкой неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд рассматривали катарсис как эффективный метод лечения. Ценность отреагирования заключается еще и в том, что убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов. Накопившийся опыт показывает, что катарсис приносит временное чувство облегчения, но это не конец, а только начало психоаналитического лечения. Именно катарсис очень часто становится источником сопротивления, которое является материалом для анализа.

Аффективно окрашенные и вытесненные в бессознательное представления (позже названные Брейером и Юнгом комплексами ) обладают склонностью к «превратным ассоциациям», которые в конечном итоге могут проявляться симптомами невроза. Брейер эмпирическим путем установил факт, суть которого заключается в следующем: если удается с помощью гипноза довести до сознания больного первоначальный патогенный комплекс, то действие его прекращается и наступает выздоровление.

Техника гипнокатарсиса заключается в следующем. Больного погружают в гипнотическое состояние и предлагают перенестись в прошлое. При этом у него могут возникать воспоминания, мысли и чувства, до того выпадавшие из сознания. Когда, проснувшись, больной (обычно в состоянии аффекта) сообщает врачу свои душевные переживания, симптом оказывается потенциально преодолимым, и возвращение его обратно в бессознательное становится невозможным. Брейер и Фрейд объясняли это явление тем, что симптом невроза в данном случае заменяет подавленные и не достигшие сознания психические процессы. Эту замену они называли конверсией .

Внушение является одним из способов индукции мыслей, эмоций и побуждений в обход реалистического мышления пациента. Внушение при умелом его использовании помогает пациенту войти в психоаналитическую ситуацию. Однако в использовании внушения существуют определенные трудности. Одна из них состоит в том, что пациент привыкает к этой регрессивной форме поддержки и использует ее как протез. Вторая трудность возникает, если внушение используется без его последующего осознания. В этом случае внушение аналитика не анализируется и, как следствие, у пациента может сформироваться новый невротический симптомокомплекс. Чаще всего это происходит, когда интерпретации преподносятся пациенту как догма. Поэтому внушение и убеждение должны быть полностью исследованы, введены в аналитическую ситуацию, а эффект их проанализирован.

Манипуляции — это деятельность аналитика, способствующая восстановлению памяти пациента. Можно, например, совершенно не реагировать на эмоции пациента, чтобы аффект достиг своего апогея; можно до поры не анализировать перенос, чтобы он стал более ярким и демонстративным; можно в приказном тоне предложить пациенту напрячь свою память. Все это манипуляции. Не относясь к аналитической технике, манипуляции, так же как катарсис с внушением, косвенно способствуют анализу. Главное, чтобы все эти дополнительные технические приемы в конечном итоге были осознаны и реакции на них проанализированы.

В технике психоанализа применяются такие приемы, как «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало».

« Правило абстиненции». «Хотя это может показаться жестоким, – писал Фрейд, – но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе». Вот эти достигшие апофеоза страдания Фрейд и называл абстиненцией, а работу с ней считал наиболее эффективной при психоанализе. «Аналитическое лечение, – подчеркивает Фрейд, – следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (цит. по Кондрашенко и др., 2001).

« Аналитик как зеркало». Понятие «зеркало» включает в себя такую манеру поведения аналитика, при которой он остается непроницаемым, «темным» для пациента. Это, однако, ни в коей мере не означает холодность и бездушие, отсутствие эмоциональности.

Техника 1. Свободные ассоциации

Свободная ассоциация – это основной метод продуцирования материала. В этом плане метод свободных ассоциаций чем-то напоминает ассоциативный эксперимент Юнга, но в данном случае больной сам берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него высказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову. Используя метод свободных ассоциаций, Фрейд предъявлял к пациенту требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему облегчение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».