Чтение онлайн

Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся по ишемическому типу, не всегда заканчиваются разрушениями. Очень часто обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы проявляется кратковременным нарушением функции. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) имеют те же механизмы, что и мозговой удар. Но компенсация системы кровообращения в этих случаях оказывается достаточной для сохранения структур центральной нервной системы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) отличаются от инсульта тем, что симптомы нарушения функции мозга («онемение» или слабость конечностей, нарушения сознания, зрения или речи) проявляются кратковременно, и сохраняются несколько минут или несколько часов. При этом, такие чувствительные методы исследования мозга, как КТ или магнитнорезонанстная томография (МРТ) не обнаруживают признаков разрушения.

В клинической практике существует и такое понятие как малый инсульт (микроинсульт). Обычно, этим термином характеризуют такие сосудистые повреждения мозга, которые имеют незначительные проявления, исчезающие в течение нескольких недель.

Таким образом, в последние десятилетия, благодаря накопленным клиническим данным, внедрению в практику новых методов диагностики, у специалистов сложились достаточно полные представления о природе инсульта. Прежде всего, эти знания отразились на методах лечения больных, пострадавших от инсульта.

Совершенно очевидно, что пострадавшие от острого нарушения мозгового кровообращения, в случае оказания этим больным полноценной и своевременной помощи, будут реже умирать и быстрее восстанавливаться. Резервы и возможности оказания неотложной помощи таким больным столь значительны, что заслуживают более детального рассмотрения.

На первый взгляд может показаться, что на результаты лечения самое большое влияние оказывают лекарства – новые, дорогие, технологичные, чудодейственные. На самом деле, это не совсем так. К сожалению, не существует ни одного лекарственного препарата, который доказал бы свои преимущества перед другими лекарствами в остром периоде заболевания и оказал бы заметное влияние на исход заболевания. На результатах лечения существенно сказывается лишь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включает в себя не только применение различных лекарств, но и сроки оказания помощи.

Всё начинается с диагностики. Правильная оценка ситуации очень часто определяет тактику лечения и его результаты. Кто первый сталкивается с проблемой? Сам больной и его родственники. Как они оценивают ситуацию? Чаще всего неправильно. Опыт работы бригад скорой медицинской помощи в России свидетельствует о крайне низком уровне медицинских знаний среди населения. Недооценка угрожающих признаков заболевания и надежда на то, что «само пройдёт» – самый распространенный способ реагирования на первые симптомы неблагополучия. Благодаря обилию образовательных программ, транслируемых посредством радио и телевидения, ситуация в Европейских странах выглядит лучше, но не намного. В Италии, например, только 20 % больных своевременно распознают у себя признаки инсульта и немедленно обращаются за медицинской помощью (Б.С.Виленский, 2005).

Следствием неправильной оценки ситуации, как правило, становится поздняя госпитализация и несвоевременная помощь.

Новые Рекомендации по борьбе с инсультом констатируют существование совершенно неудовлетворительной ситуации с оказанием неотложной помощи больным, пострадавшим от острого нарушения мозгового кровообращения. Эти показатели выглядят плохо в большинстве стран мира, в том числе и в России. Например, в Санкт-Петербурге в 2002 году 35 % заболевших госпитализировались позднее первых суток от появления первых симптомов, а 82 % – позже б часов.

Почему так важен период от появления первых симптомов до госпитализации?

Именно он определяет исходы и оставляет надежду на более или менее полное восстановление после инсульта.

Другими словами, не лекарства и методы лечения определяют результат (хотя и они важны), а время от появления первых симптомов до оказания первой и специализированной помощи.

Существует так называемое «терапевтическое окно» – период, который позволяет оказать больному эффективную помощь. Многочисленными специальными исследованиями установлено, что период этот составляет всего б часов. Настойчивая и последовательная разъяснительная работа среди населения в целях сокращения времени, необходимого для госпитализации, приносит результаты. Например, в Канаде просветительные программы на эту тему, продвигавшиеся через средства массовой информации в течение 2 лет, повысили осведомленность населения о проблеме с 25 % до 54 %. В сосудитый центр Парижского госпиталя Биша 30 % больных, пострадавших от инсульта, доставляются в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов.

К сожалению, потери времени для оказания неотложной помощи при инсульте характерны не только для так называемого догоспитального периода заболевания. Позднее прибытие бригады скорой помощи, медленное оформление в приёмном отделении больницы, отсутствие технических возможностей для быстрой диагностики и уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения – все это приводит к снижению эффективности лечения.

Часть больных, пострадавших от инсульта, в стационар вообще не попадает. Необходимо отметить, что представления о возможности лечения «на дому» больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не имеют под собой достаточного обоснования. После лечения в стационаре годовая летальность составляет 17 %, после лечения дома – 45 %.

С точки зрения организации помощи пострадавшим от инсульта, представляется вполне оправданным создание специализированных центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (предусмотрено Федеральной Программой). Только в таких центрах можно наладить круглосуточную работу всех служб (КТ, МРТ, лабораторная и ультразвуковая диагностика), которые необходимы для оказания полного объема помощи в короткий период времени. В последние годы в процесс лечения больных, пострадавших от острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, активно внедряются новые медицинские технологии. Они касаются не только новых методов диагностики, но и принципиально новых методов лечения. Речь идёт о растворении тромбов (тромболизис). Поскольку большинство инсультов, так или иначе, связано с образованием тромбов, различные методики восстановления движения крови в области закупорки представляются весьма перспективными. Если ещё 20 лет назад такие идеи представлялись фантастическими, то сегодня они стали достоянием клинической практики. Суть метода заключается в том, что специально созданные лекарства (тканевые активаторы плазминогена – фермента, растворяющего фибрин), способные растворять тромбы, с помощью тонких проводников, через артерии, подводят к месту поражения. Эта методика лечения демонстрирует впечатляющие результаты, однако для ее применения нужны обязательные условия. Главные из них: возможность полного обследования, включая КТ и МРТ и… время. Только б часов есть у врачей на всё: оценку первых симптомов, оказание неотложной помощи, госпитализацию, уточняющую диагностику. Результаты внедрения этой методики выглядят многообещающе: количество неблагоприятных исходов уменьшается в 2,8 раза, а полная физическая независимость достигается дополнительно у 1 больного из 10.

Больной Б., 56 лет. Внезапная потеря речи и неподвижность правых конечностей обнаружились в вестибюле метро. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут. Поступление в приёмное отделение городской больницы через 40 минут. Период диагностики занял около 2 часов. В это время состояние пациента ухудшилось: речь утрачена полностью, паралич конечностей. Обследование выявило закупорку левой внутренней сонной артерии тромбом. Через 4 часа выполнена операция: селективный тромболизис. При этом действующее вещество доставляется непосредственно к тромбу через тонкий внутрисосудистый катетер. Речь восстановилась вскоре после операции. Движения вернулись к вечеру. Больной провел в больнице 6 дней и выписан под наблюдение врача практически без жалоб.

Фантастика? Такой результат лечения вполне возможен. При условии своевременной госпитализации в специализированное отделение. Гражданину Б. повезло. Мозговой удар настиг его в центре столицы, недалеко от всемирно известного института неотложной помощи. Все события происходили утром рабочего дня, и все службы лечебного учреждения находились в состоянии готовности. Оснащение этого лечебного центра позволило в короткое время выполнить больному все диагностические исследования, необходимые для уточнения диагноза, в том числе МРТ и КТ головного мозга. Согласимся, что для 500 тысяч других несчастных, пострадавших в этом году от инсульта, подобные условия могли и не сложиться. Более того, в трудную минуту, в жизни большинства наших соотечественников не окажется ни метро, ни бригады скорой помощи, ни МРТ и КТ, и, вероятнее всего, института скорой помощи. При этом необходимо отметить, что даже без высоких технологий, ранняя госпитализация в любом случае приносит лучшие результаты, чем запоздалое лечение.