Чтение онлайн

Примером вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана — Неймана — Цешинского (ВНЦ). Однако в настоящее время оригинальная операция ВНЦ не проводится (в пародонтальной хирургии насчитывается уже несколько десятков модификаций этой операции зарубежных и отечественных авторов), поскольку в последние годы сложились новые принципы пародонтальной хирургии, а именно:

разрезы делают, отступая от края десны 1–1,5 мм (косой разрез), при котором скальпель держат под углом 30–45° к поверхности десны. Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, при этом часть кармана, обращенная в сторону зуба, удаляется; отказ от нивелировки кости (не применяются боры, фрезы); бережное отношение к надкостнице (излишне не отсепаровывать и не иссекать — В.Е.Крекшина); использование трансплантатов: аутотрансплантаты (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантаты (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластические материалы (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном).

Операция апикального перемещения лоскута производится под местной анестезией, главным образом в области фронтальных зубов, включая малые коренные. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или малых коренных зубов, образуя слизисто-надкостничный лоскут. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделенный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и проводят обработку костных карманов, делают необходимые костные коррекции, удаляя также некротизированный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лоскут фиксируют межзубными швами несколько апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края, накладывают десневую повязку. Швы снимают через неделю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации пародонтального кармана, обеспечении плотного прилегания эпителия в шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смешения лоскута. Недостатки: обнажение шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Киселеву проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями в ней являются тяжелая степень процесса, значительная ретракция десны, наличие значительного очага резорбции в области бифуркации.

Техника операции. После анестезии производят вертикальные разрезы в области клыков либо малых коренных зубов, а также между 7-м и 8-м зубами. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, производят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошка искусственного дентина и окиси цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глюкокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Радикальная гингивоостеопластика с применением колапола показана в случае генерализованного пародонтита при глубине ПК более 4 мм.

Предоперационная подготовка: удаление наддесневых зубных отложений, депульпация зубов при наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспалительная терапия пародонтального кармана, избирательное пришлифовывание зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2–3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 1 таблетке 2–3 раза в день.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глазной скальпель) горизонтальным разрезом с двух сторон рассекают десневые сосочки, формируя распатором слизисто-периостальный лоскут. Далее проводится открытый кюретаж с использованием специального набора инструментов, Очень важное значение имеет деэпителизация лоскута, которая осуществляется острыми кюретками, экскаваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат «Колапол», который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняется остеостимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку. В послеоперационном периоде применяют антисептические полоскания, уход за полостью рта, трихопол по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 3–5 дней. Швы снимают через 5–7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, особенно с наличием двух- и трехстенных пародонтальных карманов.

Важнейшим фактором, в значительной степени определяющим эффективность хирургического лечения пародонтита, являются мероприятия, направленные на профилактику инфицирования пародонта, чем объясняется необходимость тщательного обучения пациентов уже в предоперационном периоде гигиеническим навыкам, их закрепления и последующего контроля за их выполнением.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований [Nyman, 1980, Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.]. Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня. Осуществляется это следующим образом: после кюретажа карманов и деэпителизации перед наложением швов на оголенную поверхность корней накладывают мембрану колапола (КП-2) или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложением швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5–7 дней, соблюдение гигиены полости рта. Нерассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через 6 нед. Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью корня благоприятствует репопуляции клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Из физических методов лечения наибольшее распространение получили электрофорез, дарсонвализация, флюктуаризация, микроволновая терапия, гипербарооксигенотерапия, лазерный свет и др. Физические методы следует применять при устранении или уменьшении воспалительных явлений после хирургических вмешательств. Наиболее часто используют электрофорез кальция, витамина В с лидокаином, фтора, ферментов и других препаратов. Флюктуаризация проводится с помощью аппарата ФС-100 в течение 20 мин; на курс 6 процедур. Дарсонвализация базируется на вазомоторном эффекте, она проводится длительными курсами, не менее 15 процедур. Диатермический ток широко используется для диатермокоагуляции десневых сосочков при гипертрофическом гингивите. В комплексном лечении заболеваний пародонта используются также различные виды массажа (вибрационный, пальцевой) и гидротерапия.

В последнее время в пародонтологии применяется лазерное излучение, при действии которого на воспаленные ткани происходит ингибирование процессов альтерации, экссудации и активация пролиферации с одновременным анальгетическим эффектом. Процедура проводится в течение 3 мин с помощью лазерного физиотерапевтического аппарата «Оптодан», на курс 5–8 процедур. Показания: язвенный, катаральный гингивит, пародонтит, особенно после хирургических вмешательств.

При ортопедических методах лечения заболеваний пародонта с целью устранения функциональной травматической перегрузки пародонта используются избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтические вмешательства, шинирование и рациональное протезирование [Каламкаров X. А., 1995]. Избирательное пришлифовывание зубов проводится по Дженкельсону с учетом классификации преждевременных контактов (I, II, III классы супраконтактов) или по методике Каламкарова. Ортодонтические вмешательства у взрослых применяются по строгим показаниям и только в начальной стадии патологии пародонта; ортодонтическое лечение заканчивается шинированием и протезированием. Шинирование может быть временным с помощью композиционных материалов и постоянным с помощью съемных и несъемных конструкций, включая металлокерамические шины протезы.

Избирательное пришлифовывание зубов [8] . При заболеваниях пародонта пришлифовывание имеет целью устранить преждевременные окклюзионные контакты, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность таких контактов и перегрузки пародонта возрастает при пародонтите, так как при этом заболевании нарушается физиологический процесс стираемости твердых тканей зубов. Сохранившиеся нестертые бугры малых и больших коренных зубов, а также режущие края передних (фронтальных) зубов являются причиной преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях.