Чтение онлайн

Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источнику света (тем меньше, чем ближе к лампе). Поэтому небезразлично направление отсвечивания: начинать отсвечивание следует через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химического отверждения дает усадку в точке наивысшей температуры, т. е. ближе к пульпе. Поэтому его нужно также накладывать слоями, параллельными дну полости.

Условия работы. Реставрация зубов занимает много времени, поэтому пациент должен находиться в положении лежа. Такое положение создает врачу оптимальный доступ к полости рта и создает удобства пациенту. Работа с композитными материалами должна проводиться в четыре руки, т. е. с участием специально обученного ассистента. Обязательным условием работы является подача воды и наличие слюноотсоса. Желательно иметь безмасляный компрессор, так как микрокапли масла поступают в дыхательные пути пациента и врача. Кроме того, капли масла, неизбежно поступающие на поверхность зуба, образуют пленку, влияющую на соединение фотополимера с тканями зуба. Желательно, чтобы температура воздуха в кабинете была в диапазоне 21–24 oС, так как при более низкой температуре композиционные материалы начинают терять пластичность, а при более высокой — становятся текучими, вязкими, прилипают к инструменту. Для обработки полости нельзя применять перекись водорода, спирт, эфир. Полость промывают водой из пистолета и высушивают воздухом.

Различают следующие этапы:

подготовка пациента;

подготовка зуба;

реставрация (пломбирование).

Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный осмотр полости рта и оценить ситуацию, так как кровоточивость десневых сосочков, возникающая при введении матрицы и высушивании, наличие поддесневой полости II и V классов не позволят выполнить запланированную работу.

В случае незначительного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубных отложений и легкой кровоточивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудняет ее травление кислотой. Если же у пациента, кроме отека и гиперемии, имеются зубные отложения и пародонтальные карманы, то, кроме тщательной гигиенической обработки полости рта и удаления отложений, производят кюретаж пародонтальных карманов, а в некоторых случаях открытый кюретаж или лоскутную операцию, После прекращения кровоточивости, обычно через 2–3 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.

В случае заполнения кариозной полости слизистой оболочкой десневого края пытаются оттеснить разрастание временной пломбой, однако чаще производят удаление разрастания слизистой оболочки хирургическим путем, коагуляцией или с использованием лазера. Через 5–7 дней после коррекции можно проводить реставрацию.

Подготовка зуба к реставрации. Эта подготовка включает в себя следующие манипуляции:

удаление измененных тканей;

формирование краев эмали;

удаление зубного налета с поверхности зуба;

раскрытие эмалевых призм;

изоляция от влаги и высушивание;

наложение прокладки (лечебной, изолирующей), формирование основы реставрации, протравливание, внесение праймера (по показаниям), внесение адгезива.

Удаление измененных тканей зуба. Производят в соответствии с подходами, изложенными в разделе 6.6.1. Однако считаем важным обратить внимание на необходимость тщательного удаления пигментированных участков эмали и дентина на фронтальной группе зубов. Часто незначительную пигментацию по краю кариозной полости на резцах и клыках, на которую при наличии значительных деструктивных изменений не обращают внимания, часто не убирают. Но после пломбирования полости, на фоне хорошо подобранной по цвету пломбы, участок пигментации «проявляется». Попытка «закрыть» его слоем композита успеха не приносит и работу приходится переделывать. Другим вариантом неполного удаления пигментированного дентина является просвечивание темного участка после пломбирования полостей III, IV и V классов. Участок потемнения после пломбирования может увеличиваться в размерах и просвечивать через неповрежденную эмаль вестибулярной поверхности. В таком случае необходимо удалить пломбу, весь пигментированный лентин и повторить пломбирование.

Формирование краев полости. В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блеку под композиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. При восстановлении полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Формирование краев полости желательно производить бором с алмазным покрытием.

Удаление зубного налета с поверхности зуба. Известно, что на поверхности зуба, кроме пелликулы, имеется зубной налет, который исключает прямой контакт композиционного материала с эмалью. В целях улучшения адгезии производят механическое удаление поверхностных образований на эмали, используя для этих целей щетки, фиксируемые в наконечнике. Могут быть использованы чистящие бесмасляные пасты или специальный аппарат («Сенди Бластер»), удаляющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната (соды) и воды, подаваемой под давлением.

Раскрытие эмалевых призм. Это несколько условное выражение подразумевает снятие поверхностного тончайшего бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм. Считается, что снятие бесструктурного слоя и последующее протравливание эмали кислотой создает благоприятные условия для фиксации композиционного материала. Это особенно важно делать в тех случаях, когда композиционный материал наносится на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронки).

Изоляция от влаги и высушивание. Производится очень тщательно, так как наличие увлажненной поверхности не позволит добиться высокой адгезии. Самое эффективное средство изоляции от слюны — кафердам. В его отсутствие изоляции от слюны добиваются ватными тампонами. При необходимости исключить возможность попадания десневой жидкости в придесневую полость рекомендуется использовать нити, пропитанные кровоостанавливающим раствором. Наряду с этим не следует пересушивать полость при наложении прокладки из иономерного цемента.

Наложение прокладки. Лечебные, изолирующие прокладки накладывают в зависимости от показания. Лечебную прокладку покрывают иономерным цементом. Следует помнить, что иономерный цемент можно подвергать обработке, в том числе и кислотному травлению не ранее чем через 4 мин после наложения.

Формирование основы реставрации. Основу реставрации формируют при использовании анкерных штифтов, наличии глубокой полости депульпированных зубов, поддесневой полости II класса. В указанных случаях создают основу из иономерного цемента и компомера (например, Dyract), которую покрывают композиционным материалом нужной расцветки.

Протравливание эмали зуба. Производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями и инструкцией, прилагаемой к материалу. Следует помнить, что нельзя допускать избыточное время травления, так как изменяющаяся при этом структура эмали не обеспечивает оптимальные условия адгезии. Очень важным является тщательное удаление кислоты или геля. Время промывания участка травления должно составлять не менее 20 с. После этого проводят тщательное высушивание воздухом.

Протравливание дентина производится одновременно с протравливанием эмали. Этим достигается удаление смазанного слоя и образование межколлагеновых пространств, которые заполняются праймером.