Чтение онлайн

При очень высоком риске кровотечений пациент в течение года получает клопидогрел и ОА, минуя этап тройной терапии.

Через 12 месяцев все пациенты прекращают ТААТ и получают только ОА.

У пациентов с тромбом ЛЖ антикоагулянты назначают на срок до 6 месяцев, руководствуясь результатами повторных ЭХОКГ.

НОАК могут входить в состав тройной антиагрегантной терапии в полных дозах: апиксабан 5 мг дважды в день, дабигатран 110 мг дважды в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день.

Апиксабан назначается в дозе 2,5 мг дважды в день, если имеются хотя бы два из следующих признаков: возраст 80 лет и старше, масса тела < 60 кг, уровень сывороточного креатинина > 133 мкмоль/л.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин, при массе тела < 60 кг эдоксабан назначается в дозе 30 мг дважды в день.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин ривароксабан назначается в дозе 15 мг 1 раз в день.

Всем пациентам, получающим ДААТ или ТААТ необходимо назначить ИПП.

Высокий риск ЖК кровотечений имеют пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, получающие антикоагулянтную терапию, получающие НПВС/ кортикостероиды, имеющие два или более из следующих признаков: возраст 65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекции Н. Pylori, хронический алкоголизм.

Статины назначаются при отсутствии противопоказаний всем пациентам с:

• ИБС,

• атеросклеротическим поражением артерий,

• наличием факторов риска ССЗ.

Целевой уровень холестерина определяется степенью сердечнососудистого риска.

Риск ССЗ при отсутствии клинических проявлений атеросклероза оценивается по шкале SCORE, которая определяет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

Учитываются 5 основных параметров: пол, возраст, курение или отсутствие этой привычки, уровни общего холестерина и артериального давления.

При полученном значении по шкале SCORE:

• < 1 % определяется низкий риск,

• от 1 до 4 % – умеренный риск,

• от 5 до 9 % – высокий риск,

• 10 % и выше – очень высокий риск.

К категории очень высокого риска относятся пациенты с:

• ИБС;

• атеросклерозом периферических артерий с клиническими проявлениями и/или наличием атеросклеротических бляшек со стенозом 50 % и более;

• перенесшие ишемический инсульт;

• страдающие сахарным диабетом 2 типа с поражением органов-мишеней и/или имеющие один из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия);

• пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE > 10 %.

К категории высокого риска относятся пациенты с:

• наличием необструктивной (стеноз 20–40 %) атеросклеротической бляшки любой локализации;

• одного или нескольких выраженных факторов риска, например, артериальной гипертензии с высоким уровнем АД > 180/119 мм рт. ст. или значительной дислипидемии;

• пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней и без ФР;

• пациенты с ХБП и СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE от 5 до 9 %.

К категории умеренного риска относятся пациенты со значениями по шкале SCORE от 1 до 4 %, низкого риска – <1 %.

Целевые уровни липидов:

Очень высокий риск: ОХС < 4,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 1,5 ммоль/л.

Высокий риск: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХсЛПНП < 2,5 ммоль/л.

Умеренный риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Низкий риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Триглицериды < 1,7 ммоль/л.

До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.

Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.

При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.

При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.

При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.

После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.

При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.

При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.

Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.

Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».

Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.

При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение – перикардэктомия в условиях кардиохирургического отделения. При хроническом перикардите с выраженным выпотом (> 20 мм) возможно дренирование перикарда.

Лечение новообразований перикарда, паранеопластического перикардита находится в компетенции онкологов. Лечение хронических перикардитов, развивающихся в рамках ревматических заболеваний, эндокринных заболеваний, туберкулеза проводится кардиологами совместно со специалистами соответствующего профиля.