Чтение онлайн

MARS-терапия (альбуминовый диализ, искусственная печень) применяется при острой печеночной недостаточности и обострении хронической печеночной недостаточности. Метод позволяет быстро и эффективно купировать клинико-лабораторные проявления печеночной недостаточности, восстановить эффективность медикаментозной терапии, т. е. создать определенную компенсацию основного заболевания и улучшить качество жизни пациентов в конечной стадии заболевания, снизить летальность.

Рассмотрим тактику терапевта в наиболее распространенной клинической ситуации: выявлении асцита на фоне цирроза печени.

В какое отделение госпитализируют пациента с асцитом на фоне ЦП? Обычно в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение, при наличии показаний и по рекомендации инфекциониста – в инфекционное отделение. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или с подозрением на спонтанный бактериальный перитонит госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с гепаторенальным синдромом госпитализацируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

У пациента с ЦП и асцитом, прежде всего, необходимо исключить все возможные осложнения ЦП:

• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,

• печеночную энцефалопатию,

• гепаторенальный синдром,

• спонтанный бактериальный перитонит,

• гипонатриемию разведения,

• синдром гиперспленизма,

• гепатоцеллюлярную карциному, которая формально не является осложнением ЦП, но помнить о ней всегда нужно, так как в большинстве случаев она развивается на фоне ЦП.

Не надеясь на субъективную оценку пациентом своего самочувствия, приступаем к тщательной объективизации.

Оцениваем степень выраженности асцита:

• 1 степень определяется только при УЗИ брюшной полости;

• 2 степень сопровождается увеличением живота;

• 3 степень – это напряженный асцит.

При выявлении напряженного асцита вызываем хирурга для проведения лапароцентеза.

Показаниями к диагностическому лапароцентезу являются:

• впервые выявленный асцит,

• рефактерный асцит,

• подозрение на спонтанный бактериальный перитонит,

• подозрение на асцит опухолевого происхождения.

Необходимо провести исследование полученной при лапароцентезе жидкости:

• общеклиническое (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);

• биохимическое (определение белка, уровня глюкозы, pH, амилазы, липазы, лактата, ЛДГ и др.);

• микробиологическое (в том числе на МБТ);

• цитологическое.

Объем асцитической жидкости должен быть точно измерен, результаты измерения занесены в историю болезни, после чего жидкость передается в лабораторию для тщательного и всестороннего исследования.

Анализ асцитической жидкости позволит, прежде всего, исключить спонтанный бактериальный перитонит и асцит опухолевого происхождения.

СБП диагностируется при наличии в асцитической жидкости более 250 нейтрофилов в 1 мм3 и отсутствии источника инфекции в брюшной полости. Бактериологический посев асцитической жидкости во многих случаях позволит выявить возбудителя перитонита.

Рекомендуется всегда определять сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости. Значения СААГ 11 г/л (0,17 ммоль/л) и более позволяют утверждать, что причиной асцита является портальная гипертензия.

Портальная гипертензия бывает:

• надпеченочной (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, заболевания сердца (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);

• печеночной;

• подпеченочной (тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, множественные метастазы в печень и др.).

Основные клинические проявления портальной гипертензии:

• варикозное расширение вен пищевода,

• спленомегалия,

• асцит,

• печеночная энцефалопатия.

В специализировнных отделениях портальный градиент давления может быть точно измерен с использованием балонного катетера.

Большое количество эритроцитов в асцитической жидкости может свидетельствовать о злокачественном новообразовании или травматическом повреждении, лимфоцитоз часто встречается при туберкулезном перитоните или ЗНО. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз злокачественного асцита.

Повышенное содержание амилазы и липазы в асцитической жидкости, а также соотношение амилазы асцитической жидкости/сыворотки > 1 свидетельствует о панкреатогенном асците.

Повышение лактата > 4,5 ммоль/л и соотношение глюкозы сыворотка/АЖ > 1 характерно для инфицированного асцита (СБП или вторичного).

Спонтанный бактериальный перитонит необходимо своевременно и точно дифференцировать от вторичного перитонита (при наличии внутрибрюшного источника инфекции), так как лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного – как правило, хирургическое. Необходима консультация хирурга.

Печеночная энцефалопатия обусловлена печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Может развиваться остро (при острой печеночной недостаточности) или хронически – при ЦП, портосистемном шунтировании.

При хронических заболеваниях печени выделяют 3 формы ПЭ:

• минимальная,

• рецидивирующая,

• хроническая.

Выделяют 5 стадий ПЭ:

• минимальная (латентная),

• 1-я (легкая),

• 2-я (средняя),

• 3-я (тяжелая),

• 4-я (кома).

Для оценки стадии ПЭ привлекаем невролога.

Стадии печеночной энцефалопатии

Классическим инструментом для оценки состояния сознания пациентов с ПЭ является шкала комы Глазго. 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго