Чтение онлайн

При поражении 4-й степени главная задача местного лечения – перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков (фурацилин, борная кислота, спирт с фурацилином и т. п.), при втором – высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3–5 суток, а при лечении под повязкой – за 2–3 недели. Высушиванию погибших тканей и улучшению кровообращения в зоне обратимых дегенеративных изменений способствует применение поля УВЧ, УФО.

При поражении крупных сегментов конечностей 4-й степени без хирургической обработки достичь мумификации, как правило, не удается, либо этот процесс затягивается и сопровождается тяжелыми общими нарушениями, либо создается угроза местных гнойных осложнений и сепсиса. 

Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:

1. Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).

2. Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7–12 сут);

• поздняя (позднее 15-х сут);

• повторная.

3. Паллиативная (неполная) некрэктомия:

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7–15-е сутки);

• поздняя (позднее 15-х суток);

• повторная.

4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция – без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):

• ранняя (до 7-х суток);

• отсроченная (на 7–15-е сутки)

• поздняя (позже 15-х суток);

• повторная.

5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.

Хирургическая обработка отморожений предпринимается в целях предупреждения развития влажной гангрены или для перевода ее в сухую, чем предотвращаются или устраняются инфекционные осложнения. Оперативное вмешательство состоит из двух приемов: некротомии (рассечения) и некрэктомии (иссечения).

Хирургическая обработка проводится в пределах омертвевших тканей. Некротомические разрезы проводятся без обезболивания в пределах лишь мертвых тканей, т. е. отступив примерно на 1 см дистальнее предполагаемой границы омертвения. Длина разрезов до 12–15 см и более, количество их до 6–8. Критерий правильности некротомии – безболезненность при ее проведении и отсутствие кровотечения. Операция заканчивается наложением влажно-высыхающей повязки или последующим лечением открытым способом. Срок некротомии – в пределах от нескольких дней до 2 недель, а некрэктомии – от 1,5 до 3 недель после Холодовой травмы, иногда и позже. Особенность некрэктомии состоит в том, что иссечение осуществляется в пределах мертвых тканей, и операция, как правило, производится без обезболивания. Смысл некрэктомии в создании условий для формирования струпа и приближается срок окончательной ампутации.

Наиболее радикальный вариант хирургической обработки – ранние операции при отморожении, проводимые по вторичным показаниям (сепсис и т. п.).

Первичные ампутации – оперативные вмешательства, имеющие целью иссечь омертвевшие ткани в ранние сроки, до появления отчетливой линии демаркации их в пределах предполагаемых здоровых тканей. Первичные ампутации выполняются при угрожающих жизни осложнениях, нарастании явлений интоксикации. Срок первичных ампутаций – в пределах от нескольких дней до 2 недель после травмы.

Ампутация, реампутация и экзартикуляция – оперативные вмешательства в пределах жизнеспособных тканей, при которых преследуется цель иссечь омертвевшие сегменты конечностей и восстановить кожный покров. Операции проводятся пбсле отчетливого выявления линии демаркации, начиная, как правило, с третьей недели после Холодовой травмы.

Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – оперативное вмешательство, имеющее целью полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости. Показания и сроки такие же, как при ампутациях.

Оперативное восстановление кожного покрова – дополнительное или самостоятельное оперативное вмешательство, имеющее целью восстановить утраченный при отморожении и не восстановленный в результате перечисленных оперативных вмешательств кожный покров. Это достигается различными способами кожной пластики – местными тканями, лоскутами на питающей ножке, свободной пересадкой кожи. Сроки оперативного восстановления кожного покрова определяются предшествующим оперативным вмешательством или временем самостоятельного отторжения омертвевших тканей. Однако в отдельных случаях оперативное восстановление кожного покрова может быть осуществлено сразу после ампутации (тангенциальной некрэктомии). Наиболее целесообразный срок оперативного восстановления кожного покрова при отморожении в большинстве наблюдений – 1,5 месяца после Холодовой травмы, а иногда и позже.

Реконструктивно-восстановительные операции – оперативные вмешательства, имеющие целью устранить изъяны после предыдущих операций или же повысить функциональные способности культи. Срок их исчисляется месяцами, а иногда и годами после отморожения.

Первая и доврачебная помощь. Наложить теплоизолирующие повязки, согреть пострадавшего всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.), срочно эвакуировать в лечебное учреждение.

Первая врачебная помощь в медицинском пункте при поступлении в течение 1–2 ч после прекращения действия холода. Выполнить проводниковую или футлярную блокаду на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, компламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т. п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь – 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40–60 мин с легким массажем конечностей. После согревания конечностей пораженные места обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватномарлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина) и срочно эвакуировать пострадавшего в отдельный медицинский батальон (ОМедБ) или госпиталь.

При поступлении пострадавшего с наложенными теплоизолирующими повязками спустя 2–3 ч и более после прекращения действия холода повязки не снимать, проводить аналогичное общее лечение. Использовать теплоизолирующие повязки в тех случаях, когда по условиям оказания первой врачебной помощи согревание в теплой воде невозможно.

В медицинском пункте пораженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, накладываются утепляющие ватномарлевые повязки. Начинается такая же терапия, как и при поступлении в дореактивном периоде.