Чтение онлайн

Дифференциальную диагностику опухолей спинного мозга прежде всего следует проводить между первичными и вторичными метастазами, что важно в отношении прогноза. При вторичных опухолях симптомы поражения спинного мозга развиваются быстро, им предшествуют сильные боли.

При этом не возникает глубоких нарушений чувствительности. Вторичные опухоли чаще располагаются экстрадурально, т. е. за пределами твердой мозговой оболочки. При любой локализации метастазы рака вначале вызывают преимущественно вялые парезы и параличи, что является результатом быстрого сдавления спинного мозга и токсических воздействий на него. Затем присоединяются признаки спастического поражения. Любые метастазы оказывают токсическое воздействие на спинной мозг, а также сдавливают сосуды, его питающие, что ведет к несоответствию между уровнем локализации метастаза и уровнем расстройства чувствительности. Поскольку метастатические опухоли всегда злокачественные, то они развиваются относительно быстро, что в течение нескольких месяцев может привести к полному поперечному поражению спинного мозга. Отличать их от первичных также помогает тщательный анализ развития заболевания, исследования внутренних органов, повторное проведение общих анализов крови и рентгенографии позвоночника.

В зависимости от стадии опухолевого процесса, его дифференцируют с различными заболеваниями. Корешковые боли при опухоли необходимо отличать от корешкового синдрома при остеохондрозе. В невралгической стадии следует отличать от заболеваний органов грудной и брюшной полостей (плеврит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, мочекаменная болезнь). Спинальная форма рассеянного склероза дает картину постепенного поперечного поражения спинного мозга. Вследствие нарушения кровообращения в оболочках и веществе спинного мозга при сдавлении опухолью может возникнуть некроз соответствующих областей. Тогда нужно дифференцировать опухоль с острым воспалением – миелитом (спинного мозга) или эпидуритом (твердой мозговой оболочки). На них указывают инфекции, предшествующие заболеванию, период, предшествующий ярким клиническим проявлениям с повышением температуры, общей слабостью и другими признаками. В спинальной жидкости обнаруживается большое количество клеточных элементов с незначительным повышением белка (плеоцитоз).

Интрамедуллярную опухоль необходимо отличать от сирингомиелии – хронического прогрессирующего заболевания нервной системы, основной причиной которого является порок развития спинного мозга. Прогрессирование этого заболевания происходит медленнее, чем при опухолях, и яркая симптоматика появляется через несколько лет. При этом трофические расстройства выражены сильнее, в то время как спастический парез ног и тазовые расстройства – меньше. Нет признаков сдавления спинного мозга и изменений ликвора.

Туберкулезный спондилит – туберкулезное воспаление позвонков, приводящее к сдавлению спинного мозга. Он отличается наличием местной болезненности в пораженных позвонках, болезненностью при осевой нагрузке на позвоночник, ограничением его подвижности и деформацией. Также могут появляться холодные абсцессы вблизи патологически измененного позвонка. Наиболее часто он возникает в грудном отделе, что дает картину опоясывающих корешковых болей в грудной клетке. Расстройства чувствительности, характерные для опухолей, здесь встречаются редко. Для исключения этого заболевания используются специальные методы неврологического исследования, рентгенография (имеет характерную картину, однако отсутствие изменений на снимке не свидетельствует однозначно против туберкулезного процесса в позвонках). Относительно редко сифилитическое поражение спинного мозга может дать картину, характерную для опухоли. В этом случае необходимо, в частности, исследование крови и спинномозговой жидкости на реакцию Вассермана.

Лечение

Лечение опухолей спинного мозга в основном хирургическое. Экстрамедуллярные и экстрадуральные опухоли не представляют больших трудностей для удаления. Результаты их лечения удовлетворительные. В большинстве случаев опухоли, расположенные субдурально, также обычно удается удалить полностью. Экстрамедуллярные опухоли вообще чаще всего доброкачественные. Операция при этом показана на всех стадиях заболевания.

Для успеха операции по поводу интрамедуллярных опухолей необходимо наиболее точно установить характер новообразования, его локализацию, степень сдавления спинного мозга и выраженность блокады подпаутинного пространства. Показаниями для удаления таких опухолей служат значительные нарушения функций спинного мозга, если опухоль не выходит за пределы спинного мозга. Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.

В настоящее время активно развивается малоинвазивная хирургия – операции с минимальной травматизацией окружающих тканей. Это эндоскопические операции, операции с применением лазера. Так, противопоказаниями к применению ниобий-YAG-лазера не являются ни злокачественность опухоли, ни пожилой возраст как таковой. Опухоль в виде песочных часов также подлежит удалению с его помощью в один этап. Достоинствами метода применяющие его хирурги считают уменьшение травматичности операционных доступов и минимизацию кровопотери.

Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.

Прогноз

В половине случаев в результате лечения наступает полное выздоровление, в 20 % случаев – почти полное. Плохой прогноз, в основном, наблюдается при запоздалой диагностике и лечении, особенно при злокачественных новообразованиях. Трудоспособность после операций, особенно проведенных на ранних стадиях болезни (до развития полного паралича), восстанавливается у большинства пациентов. Обеспечить выздоровление и восстановление трудоспособности при развитии параличей удается не в полной мере.

После хирургического лечения опухолей необходимо восстановление функций спинного мозга. Реабилитация направлена на восстановление движений, функций тазовых органов, предотвращение спаечного процесса, стимуляцию заживления тканей спинного мозга, позвоночного столба, мышц и т. д.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным после удаления доброкачественных опухолей – неврином и арахноэндотелиом, которые вместе составляют около 70 % всех опухолей спинного мозга. Через месяц после хирургического вмешательства они могут быть направлены на лечение в местные санатории, а через 4 месяца и позже – на курорты. При отсутствии других противопоказаний показана реабилитация в специализированных спинальных отделениях таких курортов, как Славянск, Кемери, Сергиевские Минеральные Воды, Саки. В неврологические отделения местных курортов могут направляться больные с легкой степенью двигательных нарушений.

При спастических парезах и параличах используются методы, которые понижают мышечный тонус.

Общая пресная ванна – объем воды в ней должен быть таким, чтобы при погружении она доходила пациенту до уровня сосков; температура воды 36–37 °C, время проведения 12–15 мин, количество ванн – 15–20.

Гальваногрязевые процедуры применяются для воздействия на область позвоночного столба и конечностей. От обыкновенной гальванизации данный метод отличается тем, что вместо прокладок, смоченных жидкостью, под электроды помещаются лепешки из грязи в марлевых мешочках толщиной 3–4 см. К электродам, представляющим собой металлические пластины несколько меньших, чем лепешки, размеров, подведен ток от аппарата для гальванизации. Сверху пластин помещается клеенка, а затем – мешочек с песком. Пациент укрывается простыней и одеялом. Температура грязи около 38–42 °C, плотность тока составляет 0,04-0,06 мА/см2; время воздействия – 20–30 мин; курс – 10–15 процедур через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Грязь по окончании процедуры смывается теплой водой.

Сероводородные ванны. Общие сероводородные ванны принимают при температуре 35–37 °C, продолжительностью 8-12 мин. Концентрация сероводорода может быть 50; 100; 150 мг/л. Количество процедур – 10–12, через день или два дня подряд с перерывом на третий. Существуют щадящая, интенсивная методика общих ванн. При щадящей время воздействия – 5-10 мин, концентрация сероводорода составляет 50–75 мг/л, курс рассчитан на 10–12 процедур. Интенсивная методика предполагает воздействие ванны в течение 8-15 мин, концентрацию сероводорода 100–200 мг/л, 12–15 ванн на курс. Местно рекомендуется следующая методика: 10-20-минутная процедура, температура воды 36–38 °C, курс 12–20 ванн через день или ежедневно. После приема сероводородной ванны по любой методике необходим отдых в течение 30–60 мин.

Общие сероводородные ванны назначаются в комплексе с лечебной физкультурой и массажем. Лечебную физкультуру лучше проводить в воде. Такое сочетание методов благоприятно влияет на обменные, регенеративные и сосудистые процессы.

При остаточных явлениях в виде вялых парезов и параличей рекомендуются следующие методики.

Гальванизация и электростимуляция мышц. На двигательную точку нерва, соответствующего пораженной мышце, помещают один электрод, который соединяют с отрицательной клеммой аппарата. Второй электрод помещается на пояснично-крестцовую область и соединяется с положительной клеммой. Если не удается стимуляция мышцы через нерв, то пластину перемещают с двигательной точки непосредственно на мышцу. Если эффекта не последовало, то помещают оба электрода на стимулируемую мышцу. Параметры тока могут также варьироваться в зависимости от выраженности патологии. Одна мышца стимулируется 5-20 мин. Если выбран режим синусоидальных модулированных токов (СМТ), то процедуры можно проводить каждый день или несколько раз в день. Если же используется постоянный ток, то через день. В целом стимуляция проводится несколько месяцев курсами по 20–25 процедур.