Чтение онлайн

5) дифтерийные пленки – сероватые пленки (иногда бурые), состоящие из фибрина и отмерших клеток;

6) отмершие кусочки легкого – черные образования разнообразной величины, содержащие соединительнотканные волокна и эластические волокна, встречаются при абсцессе и гангрене легкого;

7) кусочки опухоли легкого – часто имеют вид мелких комочков, окрашенных кровью;

8) друзы грибка актиномицета представляют собой мелкие зернышки сероватого и беловатого цвета, окутанные гноем в скудном количестве;

9) иногда можно выявить части пузыря эхинококка (паразита) – образования, пропитанные кровью или солями кальция, встречаются в мокроте при свежем разрыве эхинококковой кисты легкого и выкашливании обильного количества прозрачной жидкости;

10) инородные тела попадают случайно при вдыхании (например, косточек вишни, ореховой скорлупы и т. д.).

Таким образом, при микроскопическом исследовании можно обнаружить большинство патологических изменений, что уже позволяет поставить предварительный, а иногда и точный диагноз. Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных или окрашенных фиксированных препаратах. При приготовлении необходима тщательная подготовка и сбор исследуемого материала. Прокаленной и остуженной ложечкой или специальной металлической петлей из мокроты поочередно отбирают все подозрительные частицы, зернышки, кровяные прожилки, глыбки и готовят из них препараты, помещая на предметное стекло и под микроскоп. Выбранные частицы мокроты, стараясь не размазывать, накрывают покровным стеклом и слегка придавливают чистым концом ложечки. Для исследования материал необходимо брать в таком количестве, чтобы препарат не был слишком толстым и при надавливании на покровное стекло его содержимое не выступало за края. Если это произошло, то рядом накладывают второе, сдвинув немного первое стекло. Заготовленный препарат изучают сначала под малым увеличением микроскопа, а затем – под большим увеличением. Элементы, обнаруживаемые в мокроте, можно подразделить на три большие группы: клеточные, волокнистые и кристаллические образования. Плоский эпителий – отмерший эпителиальный (поверхностный) покров ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеет вид плоских клеток с пузырчатым ядром и однородной внутренней средой. Отдельные клетки эпителия встречаются всегда, а в значительных количествах – при примеси слюны (неправильный сбор материала для исследования) или воспалительных процессах в ротовой полости. Цилиндрический эпителий – клетки слизистой оболочки бронхов и трахеи, имеет вид удлиненных клеток с заостренным и вытянутым концом, с расположенным внизу овальным ядром. Эти клетки снабжены венчиком из ресничек (реснички можно обнаружить только в свежайшей мокроте). Иногда цилиндрический эпителий трансформируется и приобретает веретенообразную форму с концом в виде длинной нити. Цилиндрический эпителий встречается в мокроте в значительных количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите. Альвеолярный эпителий в мокроте практически не встречается. Круглые клетки в 2–3 раза больше по размеру, чем лейкоцит, иногда эти клетки трактуются как макрофаги. Макрофаги – это клетки иммунной системы, округлой или овальной формы, содержащие эксцентрично расположенное ядро и внутреннюю среду с разнообразными включениями. Их можно обнаружить при различных воспалительных заболеваниях в бронхах и легочной ткани (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания легких). Макрофаги, содержащие гемосидерин (включение, образующееся в клетках крови в результате заболеваний), имеют во внутренней среде золотисто-желтые включения. С точностью их определяет реакция с берлинской лазурью. Кусочек мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1–2 капли 5 %ного раствора железисто-синеродистого калия. Гемосидерин, расположенный внутри клеток, окрашивается в голубой и сине-зеленый цвет. Данные клетки встречаются в мокроте больных с застойными процессами в малом круге кровообращения, инфарктами легкого и кровоизлияниями. Гигантские клетки размером около 60 мкм, овальные или круглые с большим количеством ядер (5—15), могут обнаруживаться крайне редко при туберкулезе легких. Атипичные клетки – это крупные клетки с одним или несколькими ядрами с явными признаками отличия от нормальных. В мокроте представлены в виде одиночных клеток или скоплений. При находке данных клеток всю оставшуюся мокроту подвергают специальному подробному цитологическому исследованию. Лейкоциты – круглые клетки диаметром до 15 мкм с плохо различимым ядром и обильной зернистостью. Представлены почти в каждой мокроте; в слизистой – это единичные клетки, а в гнойной покрывают все поле зрения. Они свидетельствуют об активности воспалительных процессов в легких. Эритроциты – круглой или овальной формы клетки, с желтым оттенком (свежие) или бесцветные (измененные и утратившие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, с обязательным отсутствием зернистости, имеют двухконтурность оболочки, способны к преломлению цвета. В любой мокроте присутствуют единичные эритроциты, а в большом количестве обнаруживаются в мокроте при таких заболеваниях, как легочное кровотечение, инфаркт легкого, застойные явления в легких и др. К волокнистым образованиям относятся эластические волокна, фибринозные волокна и спирали Куршмана. Эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, образующих пучки и повторяющих (правда, редко) строение легочной ткани. Эти волокна часто располагаются на фоне лейкоцитов и погибших тканей. Эластические волокна являются свидетельствами распада легочной ткани и выявляются при туберкулезе, абсцессе и гангрене, новообразованиях в легких. В некоторых случаях при этих заболеваниях можно встретить коралловые волокна (грубые, ветвящиеся образования с неровными утолщениями вследствие отложения на волокнах кристаллов жирных кислот), а также обызвествленные эластические волокна – грубые, пропитанные солями извести вытянутые образования. Для обнаружения эластических волокон в мокроте необходимо к 20–30 мл 10 %-ного раствора едкой щелочи добавить исследуемый материал и кипятить до растворения (эластические волокна при этом не будут растворяться). После охлаждения в жидкость добавляют 5–7 капель 1 %-ного раствора красителя эозина и подвергают центрифугированию (вращению на большой скорости). Затем осадок изучают под микроскопом. При обнаружении волокон необходимо быть осторожным, поскольку можно обнаружить эластические волокна из пищевых продуктов. Диагностическое значение имеют лишь те волокна, которые сгруппированы пучками и обнаруживают строение альвеолярной (легочной) ткани. Фибринозные волокна – это тончайшие волоконца, которые хорошо просветляются при добавлении 30 %-ного раствора уксусной кислоты, растворяются под действием эфира. Как правило, их обнаруживают при фибринозном бронхите, туберкулезе, грибковых поражениях легких и крупозной пневмонии. Спирали Куршмана представляют собой уплотненные, закрученные образования из слизистых компонентов. Их наружная рыхлая часть называется мантией, внутренняя, более плотная – центральной осевой нитью. Очень редко обнаруживаются только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без нити. При исследовании под большим увеличением по периферии можно обнаружить лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена. Выявить спирали Куршмана можно при патологии, сопровождающейся сужением просвета бронхов и их спазмом, главным образом при бронхиальной астме. К кристаллическим образованиям относятся различные кристаллы. Кристаллы Шарко – Лейдена встречаются в мокроте вместе с клетками аллергии (эозинофилы) и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных ромбов различных размеров, иногда с округлыми краями. Образование кристаллов Шарко – Лейдена связывают с распадом эозинофильных клеток, считают их продуктом кристаллизации белковых элементов данных клеток. Очень часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко – Лейдена, они формируются в закрытой таре спустя 24–48 ч. При бронхиальной астме наличие данных образований характерно в период обострения. Помимо этого они встречаются при глистных поражениях легких, редко – при крупозной пневмонии или бронхитах.

Кристаллы гематоидина имеют форму тонких иголок (редко – пучков или звезд), а также ромбов золотисто-желтого цвета. Данные образования являются продуктами распада гемоглобина, формируются внутри гематом и больших кровоизлияний, в отмерших пластах клеток (если там была кровь). В приготовленных препаратах мокроты кристаллы гематоидина (включение в клетках, образующееся при заболеваниях) располагаются на фоне мертвых тканей и эластических волокон. Кристаллы гематоидина важно отличать от зерен гемосидерина – золотистых включений во внутренней среде макрофагальных клеток, дающих положительную реакцию с берлинской лазурью.

Кристаллы холестерина – бесцветные четырехгранные, похожие на таблички образования, возникающие при разложении жироперерожденных клеток, застое мокроты в различных полостях, располагаются на фоне мертвой ткани (туберкулезное поражение, новообразования, абсцессы, эхинококковые кисты и др.). Кристаллы жирных кислот представлены в виде длинных тонких иголочек, их спутником часто становятся капельки жира. Они содержатся в гнойной мокроте (пробки Дитриха), образуются при нахождении мокроты в полостях (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс). Изучение окрашенных препаратов: собранные из 4–6 различных мест гнойные частицы мокроты помещают на стекло, аккуратно растирают другим предметным стеклом до однородной массы, высушивают на воздухе, фиксируя над пламенем горелки. Препараты окрашивают разными способами, микроскопируют с иммерсионной системой (на препарат добавляют каплю стерильного масла или глицерина, затем рассматривают под объективом). Для изучения и обнаружения клеток крови в мокроте используют несколько типов окраски. Этот метод имеет много погрешностей, используется как ориентировочный. Окраску по Романовскому – Гимзе используют для исследования отдельных клеточных элементов крови в мокроте. В данном случае удается обнаружить следующие виды клеток: нейтрофилы – клетки, составляющие основную массу лейкоцитов. При тяжелых заболеваниях легочной системы встречаются измененные формы легкого (бронхоэктазы, туберкулез, абсцесс). Появление в значительном количестве измененных форм при пневмонии указывает на начало распространения патологического процесса, а их уменьшение говорит об улучшении и процессах выздоровления. Лимфоциты, в свою очередь, могут быть не только из крови, но и тканевого происхождения – из лимфоидной ткани гортани и бронхов. Присутствуют в мокроте в больших количествах при туберкулезе, коклюше, злокачественных новообразованиях лимфоидной ткани мезенхимального происхождения (лимфосаркомы). Эозинофилы, располагающиеся в виде скоплений, встречаются при бронхиальной астме. Базофилы и моноциты (фракции лейкоцитов) обнаруживаются в единичных экземплярах. Признаком легочного кровотечения служит лишь большое количество этих клеток (они выстраиваются в виде скоплений, опутанных слизью). Окраска препаратов для бактериоскопического исследования проводится разными способами и имеет довольно важное диагностическое значение. Стрептококки, стафилококки, палочки Фридлендера и другие микроорганизмы выявляются в препарате мокроты, окрашенном по Граму. Правильность нахождения этих бактерий всегда должна подтверждаться бактериологическим исследованием с посевом бактерий. Окраска по Граму – Синеву: окрашивают карболовым раствором генцианового фиолетового в течение 1,5–2 мин. (препарат накрывают фильтровальной бумагой и сверху наливают краситель). Убирают фильтровальную бумагу, опускают в раствор Люголя на 2–3 мин., затем обесцвечивают в спирте до сероватого цвета, промывают в воде. Потом докрашивают 10 %-ным раствором карболового фуксина в течение 10–15 с, промывают в воде и высушивают над пламенем горелки. Бактерии, окрашивающиеся по Граму в синий цвет, называются грамположительными, а неокрашивающиеся (имеющие красную окраску) – грамотрицательными. К грамположительным бактериям относятся стрептококки, стафилококки, палочки дифтерии. К грамотрицательным микроорганизмам относятся клебсиелла, протей и др. Стрептококки имеют вид мелких круглых бактерий, при микроскопическом исследовании располагаются по цепочке или отдельно. Вызывают такие тяжелые заболевания легких, как крупозная пневмония, абсцесс легкого или являются сапрофитами, т. е. не вызывают ничего. Стафилококки имеют сходный внешний вид со стрептококками, вызывают те же заболевания, под микроскопом они располагаются в виде виноградных гроздей либо отдельно. Очень часто при посеве мокроты можно увидеть как стрептококков, так и стафилококков, поскольку в настоящее время заболевания легких вызывают много микробов (микст-инфекция). Палочки Фридлендера имеют вид толстых коротких палочек, расположенных по паре и образующих слизистые капсулы; являются возбудителями особенно тяжело протекающей пневмонии. Большое значение бактериоскопическое исследование приобрело в связи с распространением туберкулеза в нашей стране. Применяется для обнаружения микобактерий туберкулеза. Существует несколько методов выявления возбудителей в мокроте. Исследование микобактерий методом люминесцентной микроскопии: туберкулезные бактерии, окрашенные специальным красителем ауромином, люминесцируют (светятся) под влиянием ультрафиолетовых лучей, видны как золотые палочки. Данный метод позволяет обнаружить микроорганизмы достаточно быстро, он более надежен и чувствителен. Часто в препаратах не удается найти микобактерии туберкулеза. В этих случаях прибегают к бактериологическому исследованию: небольшое количество исследуемой мокроты помещают в посуду (чашку) с питательной средой, на которой растут возбудители туберкулеза. Микобактерии растут на особых средах, содержащих яичный белок и глицерин, или сложных, состоящих из искусственно полученных питательных веществ. Все бактерии, вызывающие заболевания, теплолюбивые, поэтому для их роста нужна постоянная температура 37 °C. Микроорганизмы растут очень медленно, их можно увидеть через 28–40 дней. На твердых питательных средах они образуют сухие, сморщенные округлые колонии (скопление большого количества бактерий, видимых невооруженным глазом) в виде кос или жгутов. В жидкой питательной среде туберкулезные палочки растут быстрее (на 7– 10-й день), образуя поверхностную сухую бугристую пленку. Данный метод позволяет выявить микобактерии, однако он слишком трудоемок и относительно дорог, применяется для определения возможных методов лечения и проводится лабораторией туберкулезных диспансеров. В специализированных исследовательских лабораториях иногда применяют метод определения микобактерий туберкулеза путем заражения мышат-сосунков (биологический метод). Однонедельным мышатам в брюшко вводят выбранное количество мокроты от обследуемого. Через определенное время мышата погибают, при вскрытии делают мазок-отпечаток из тел павших животных и обнаруживают размножившиеся бактерии. Этот метод исследования, как правило, имеет научно-исследовательский характер и используется в рамках больших экспериментов. Наиболее достоверный и наиболее дорогостоящий метод выявления возбудителей туберкулеза – метод ДНК-зондов и полимеразной цепной реакции. Сущность методов: в лаборатории имеется исходное генетическое строение бактерии туберкулеза. Данный материал лаборанты встраивают в бактерии; если он подходит, тогда идет интенсивное размножение возбудителя, если нет, он отторгается.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) в настоящее время является одним из самых современных, быстрых и точных методом диагностики различных инфекций.

Высокая специфичность ПЦР характеризуется тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, присущий только данному возбудителю фрагмент ДНК.

Метод ПЦР позволяет наблюдать даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР помогает выявить возбудителей инфекций даже в тех случаях, когда другими видами анализов (бактериологическими, иммунологическими, микроскопическими) это провести не представляется возможным. Применение ПЦР весьма эффективно в отношении инфекционных возбудителей с высокой антигенной изменчивостью и внутриклеточных паразитов. Надежность метода составляет 99,9 %.

Изучение грибковой флоры в мокроте. Иногда в неокрашенном или окрашенном препарате мокроты можно встретить различные виды грибов. Это могут быть дрожжевые грибы рода кандида, представленные в мазке в виде почкующихся клеток и коротких отпочкованных нитей (клетки округлой формы, нити ветвистой формы с находящимися на них спорами). Присутствие грибов рода кандида говорит об их активном размножении, но не позволяет поставить диагноз кандидомикоза (вызываемое ими заболевание). Наличие кандид может говорить не только о кандидозе (молочница), но и наблюдаться как временное явление после приема антибиотиков, угнетения иммунитета под влиянием различных факторов (лучевая, химиотерапия, ВИЧ/СПИД, прием гормонов и т. д.). Необходимо сделать ряд повторных исследований с учетом жалоб и состояния обследуемого. Дрожжевой гриб, вызывающий тяжелое заболевание криптококкоз, имеет вид круглых, почкующихся клеток с толстыми двойными стенками. Плесневый гриб (вызывает заболевание аспергиллез) состоит из обрывков широких нитей и круглых темно-зеленых спор. Лучистый грибок актиномицет обнаруживается в мокроте при поражении легких актиномикозом. Для его обнаружения в мокроте ищут мельчайшие сероватые или желтоватые зернышки, представляющие друзы (тело) грибка, и исследуют под микроскопом. При большом увеличении центр друзы состоит из густо переплетающихся нитей, а периферия – из булавовидных образований с расширениями на концах, сильно преломляющими свет (отсюда название «лучистый»). При окрашивании по Граму тело гриба окрашивается в синий цвет, а расширения – в розовый; при окраске по Цилю – Нильсену булавовидные утолщения приобретают красный цвет. Важным разделом исследования мокроты является определение ее химической реакции. Для определения реакции мокроты необходимо приложить к ней смоченные дистиллированной водой полоски синей и красной лакмусовой бумажки. При нейтральной реакции (pH 6,8–7,6) мокроты цвет бумажки не изменяется; при кислой реакции (pH 5,5–6,7) приобретает красный цвет синяя бумажка, а красная не меняется; при щелочной реакции (pH 8,0–8,5) красная бумажка синеет, а синяя не меняется. В настоящее время многие лаборатории используют экспресс-методы определения реакции мокроты с помощью специальных диагностических тест-полосок (чаще всего это полоски фирмы «Сенсор»).

Чувствительность данного метода составляет 95 %. Реакция мокроты главным образом зависит от жизнедеятельности микроорганизмов, размножающихся в дыхательной системе при различных заболеваниях: так, при развитии туберкулеза, появлении бронхоэктазов, абсцесса легких, пневмонии и других болезнях, сопровождающихся появлением гноя, мокрота приобретает щелочную или резко щелочную реакцию; кислую реакцию мокрота приобретает при одновременных болезнях пищеварительной системы или застойных явлениях в малом круге кровообращения. У здорового человека реакция мокроты бывает нейтральной или слабощелочной.

Главные клетки секретируют пепсиноген и желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также прохимозин. В просвете желудка пепсиноген под влиянием соляной кислоты превращается в пепсин.

Желудочное содержимое (или сок) является бесцветной прозрачной жидкостью кислой реакции без особого запаха. Она содержит в качестве основных составляющих соляную кислоту, пищеварительные ферменты (особые активные вещества организма человека, расщепляющие пищевые продукты). Кроме этого, в желудке обнаруживаются различные минеральные соли (хлориды, сульфаты) и низкомолекулярные органические соединения (мочевина, аммиак только у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (правда, это 60–80 % всего населения); определение аммиака в желудке – тест на наличие Helicobacter pylori, глюкоза). Присутствующая в желудке соляная кислота создает оптимальную среду для действия желудочных ферментов, способствует разбуханию пищевых белков, подготавливая их к расщеплению, участвует в возбуждении активности желез желудка и косвенно – поджелудочной железы, является одним из регулировщиков двигательной активности желудка и толстого кишечника, оказывает губительное влияние на вредные микроорганизмы и имеет ряд других свойств.

Липаза – фермент, участвующий в расщеплении жиров. В желудке ее немного, она играет в основном «регуляторную» роль: после расщепления небольшого количества поступивших с пищей жиров мизерным количеством липазы желудочного сока продукты расщепления поступают в кровь и, воздействуя на местные и высшие механизмы регуляции секреции панкреатического и кишечного соков, регулируют качество и количество липаз поджелудочной железы и кишечного сока, необходимое для расщепления съеденного жира. Гастромуко-протеин (внутренний фактор Кастла) обеспечивает усвоение витамина B12 в кишечнике, тем самым предотвращая развитие опасного для жизни заболевания (пернициозной анемии). В клетках желудочной стенки вырабатывается гормон (активное вещество, отвечающее за ряд функций в организме) гастрин, регулирующий выработку соляной кислоты и ферментов. Муцин – комплекс таких веществ, как слизь и бикарбонаты (соли), защищающие клетки стенок желудка от переваривания своими же ферментами и кислотой. Методы функционального исследования желудка можно разделить на две большие группы:

1) зондовые методы (одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом, фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом, электрометрический способ определения pH желудка с применением зонда специальной конструкции);

2) беззондовые методы (ионообменные методы, гастроацидотесты, радиотелеметрический метод – эндорадиозондирование, определение уропепсина).

Зондовые методы исследования: одномоментный способ исследования желудочного содержимого дает лишь приблизительное представление о функциональном состоянии желудка. Оно сохраняет свое значение преимущественно при массовых скрининговых обследованиях. Накануне обследуемому дают легкий ужин. Затем перед исследованием (утром натощак) он получает небольшой кусочек черствого белого хлеба и 2 стакана несладкого чая. Спустя 45–60 мин. (в период максимальной секреции) извлекают все содержимое желудка с помощью толстого зонда, который вводят на глубину 45–50 см. Интерпретирование метода: с помощью одномоментного метода можно определить в какой-то степени секреторную и эвакуаторную (двигательную) функции желудка, кислотность желудочного содержимого. О секреторной и эвакуаторной функциях судят по количеству полученного желудочного содержимого и коэффициенту расслоения. В норме количество извлекаемого толстым зондом содержимого равно 100–120 мл; коэффициент расслоения: отношение нижнего плотного слоя (измельченного хлеба) к верхнему слою равняется 1: 1 или 1: 2. Если извлекается большее, чем в норме, количество желудочного содержимого (200–300 мл) и при этом отмечается преобладание жидкой части, то можно думать об усиленной секреции или застое в желудке. И наоборот, малое количество (30–40 мл) с преобладанием плотной части свидетельствует о пониженной секреции желудка или о быстром его опорожнении. По степени распада хлеба (химификации) судят о химических качествах желудочного содержимого, т. е. об ориентировочном уровне соляной кислоты и активности ферментов. При хорошей химификации хлеб выглядит измельченным в виде однородной кашицы, при плохом разложении обнаруживаются грубые куски и комковатая масса. Более точные данные о кислотности желудочного содержимого определяет специальный метод исследования. Титрационный метод исследования кислотности желудочного содержимого включает в себя определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты. Определение общей кислотности: под общей кислотностью понимается суммарная кислотность всех кислых факторов, которые находятся в нормальном и патологическом желудочном содержимом (свободная и связанная соляная кислота, органические кислоты: молочная, уксусная, масляная, кислые соли). Определение общей кислотности производят при помощи специального индикатора фенолфталеина (в кислых условиях он бесцветный, при ощелачивании среды приобретает розовую окраску) методом титрования с раствором едкого натра. В норме общая кислотность соответствует 40–60 титрационным единицам. Уровень общей кислотности в основном определяется содержанием свободной соляной кислоты. Если имеется недостаток соляной кислоты, то общая кислотность будет снижена. Определение свободной соляной кислоты: если соляная кислота содержится в желудке в виде отдельных ионов водорода и хлоридов, ее называют свободной. Определяют свободную кислоту с помощью индикатора конго красного. В присутствии свободной соляной кислоты он становится ярко-красным, при ее отсутствии имеет желтый цвет. Конго красный в присутствии кислоты синеет. К 5 мл желудочного сока добавляют 1–2 капли 0,5 %-ного спиртового раствора конго красного, титруют до появления оранжево-желтого цвета (цвет «семга»). Титр свободной соляной кислоты вычисляют так же, как и при определении общей кислотности. Уровень свободной соляной кислоты у здорового человека соответствует 20–40 титрационным единицам. Исследование желудочного содержимого с помощью толстого зонда дает лишь ориентировочное представление о кислотообразующей функции желудка. Например, низкие или нулевые значения свободной соляной кислоты еще не говорят о снижении или плохой работе желудка, поскольку получают всего лишь одну порцию, бывает и недостаток фильтрования желудочного сока (в результате он смешан с завтраком), все это искажает истинное содержание кислоты в желудке. Определение связанной соляной кислоты: если соляная кислота находится в желудке в комплексе с белками, она называется связанной. Ее определяют с помощью индикатора, который в кислой среде имеет желтую окраску и становится фиолетовым при содержании связанной соляной кислоты. В норме он равняется 8—16 титрационным единицам. Увеличение количества связанной соляной кислоты отмечается при накоплении в желудке продуктов белкового распада (при воспалении слизистой оболочки желудка, распаде злокачественной опухоли). Фракционный способ: извлечение желудочного содержимого при данном методе осуществляют тонким зондом. Этот метод, в отличие от одномоментного, позволяет проследить динамику изменений в желудочном соке. Фракционное исследование, как правило, разбивают на два этапа: исследование нестимулированной (базальной, или начальной, секреции); исследование стимулированной (с применением раздражителя) секреции. Исследование нестимулированной секреции: испытуемому натощак вводят тонкий зонд на глубину около 55–60 см так, чтобы конец зонда находился в нижней трети желудка (практически зонд вводят по формуле: длина введенного зонда соответствует росту исследуемого минус 100 см). С помощью большого шприца, надетого на зонд, извлекают все содержимое желудка и получают тощаковую порцию. Потом в течение 1 ч исследуют продуктивность голодного желудка – базальную секрецию. Для этого через каждые 15 мин. откачивают все желудочное содержимое в отдельные сосуды (всего должно быть четыре порции). Лучший вариант – откачивать все содержимое непрерывно в течение 1 ч, меняя сосуды, это позволяет избежать потерь желудочного сока и учесть полную секрецию желудка за 1 ч. При исследовании стимулированной секреции в настоящее время применяют инъекционные стимуляторы, которые вводят в виде укола шприцом. Пищевые раздражители (капустный сок, бульон, алкоголь) ушли в прошлое. К жидким раздражителям относятся гистамин, пентагастрин. Гистамин влияет на периферические нервные волокна желудка и непосредственно на секреторные железы. Инсулин же стимулирует деятельность через парасимпатический отдел нервной системы. Преимуществами этих жидких раздражителей являются сильная стимуляция желез и активная выработка желудочного сока, который лишен посторонних примесей. К недостаткам относятся высокая частота возникновения побочных эффектов в виде падения уровня сахара крови, головокружения, шум в ушах, поскольку гистамин и инсулин – высокоактивные вещества. Гистамин обычно вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. При применении больших доз необходимо принимать антигистаминные средства (тавегил, лоратадин, пипольфен). Такая максимально введенная доза раздражителя используется для проверки предельных возможностей желудка секретировать соляную кислоту. Аналогом гистамина (но без его побочных эффектов) является гисталог, его доза соответствует 25–50 мг и применяется без антигистаминных средств. Инсулин вводят в дозе 12 ЕД подкожно и 0,15 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно. В настоящее время также широко используются синтетические аналоги гастрина (пентагастрин), которые дают очень хороший эффект. Методика исследования желудочной секреции: гистамин вводят подкожно однократно или двукратно. При однократном введении чистый желудочный сок извлекают в течение 1 ч, а при двукратном – в течение 2 ч. Откачивание лучше проводить непрерывно, меняя сосуды через каждые 15 мин., всего 4 порции. Общее количество чистого желудочного сока, полученного за исследование, составит «чистое напряжение» секреции (в норме 100–150 мл). Оценка фракционного способа: он дает возможность оценить функцию желудка натощак, отчасти эвакуаторную, кислотообразующую функцию желудка. В норме натощак можно получить от 5 до 40 мл желудочного содержимого нейтральной или слабокислой реакции. Увеличение количества продукции желудочного сока натощак наблюдается у лиц с повышенным тонусом парасимпатической системы, при долгом злоупотреблении курением, при язвенной болезни, задержке пищи в желудке (при сужении выходного отдела желудка и др.). Содержимое желудка натощак у здоровых людей не содержит или содержит небольшое количество соляной кислоты и пищеварительных ферментов, при этом общая кислотность составляет 20–30 титрационных единиц. О секреторной и немного об эвакуаторной функции желудка судят по состоянию желудка натощак (по напряжению секреции). Базальная секреция у здоровых людей составляет 50—100 мл. Исследование кислотообразующей функции будет рассмотрено в соответствующем разделе. Беззондовые методы исследования показаны у людей, имеющих ряд тяжелых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, пороки сердца, желудочные кровотечения, аневризмы аорты, а также у пожилых и у детей. Подавляющее большинство этих методов основано на приеме внутрь специальных ионообменных смол, содержащих какое-нибудь легкоисследуемое вещество малой молекулярной массы (краситель). В желудочной среде водородные ионы вступают в соединение с ионообменной смолой, освобождая аналогичное количество низкомолекулярного соединения, которое количественным методом определяется в моче. При беззондовых исследованиях широкое применение нашел предложенный шведскими учеными гастротест. В состав гастротеста входят две таблетки кофеин-бензоат натрия по 0,2 г и 3 таблетки красящего вещества по 0,05 г. Краситель растворяется в желудке в том количестве, которое соответствует количеству соляной кислоты, и затем поступает в мочу. Метод радиотелеметрии: в этом исследовании применяют эндорадио-зонды (определение pH, температуры и давления в желудке). Любая установка для такого исследования состоит из радиопередатчика, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего устройства. В результате регистрируются поступающие сигналы от капсулы, заглатываемой обследуемым, которая при прохождении через пищеварительную систему реагирует на определенные химические, физические и физиологические изменения внутренней среды. Определение уропепсина будет рассмотрено в соответствующем разделе. Кислотообразующая функция желудка исследуется как беззондовыми, так и зондовыми методами. Прежде чем говорить об исследованиях, несколько слов о происхождении кислоты в желудке. Регулярное выделение определенного количества соляной кислоты железами желудка является обязательным условием нормального протекания процессов пищеварения. Кислотообразование обеспечивает главным образом две важнейшие функции: интенсивность разложения белков в желудке за счет активации ферментов и разрушения белков; регуляцию пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на многочисленные рецепторы в желудочной стенке. Кроме того, соляная кислота угнетает рост болезнетворной микрофлоры в желудке. Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т. д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микробной среды желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением процессов пищеварения в тонком кишечнике. В секреции ферментов и соляной кислоты участвуют железы желудка, которые подразделяются на фундальные (расположенные в теле желудка), кардиальные (расположенные в начале желудка) и пилорические (расположенные у выхода из желудка).

Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген (предшественник фермента) и соляную кислоту.

Слизистые клетки имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Их важнейшая функция – выработка слизи, защищающей слизистую от кислоты.

Париетальные клетки – крупные клетки, которые выделяют ионы водорода и хлора; соединяясь, они образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор Кастла.