Чтение онлайн

Классификация

В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни нет. Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от локализации, объема, стадии, наличия осложнений.

В зависимости от локализации различают язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка могут быть кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала.

В двенадцатиперстной кишке язвы могут быть в области луковицы и в постбульбарном отделе. При этом язвенные дефекты располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язвенных поражений выделяют одиночные и множественные язвы, а в зависимости от величины язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. При постановке диагноза указывается стадия заболевания: рецидив, рубцевание, ремиссия. В стадии рубцевания выделяют стадии «белого» и «красного» рубцов. Обязательно отмечается наличие или отсутствие осложнений.

Диагностика

1. Общий анализ крови при язвенной болезни, протекающей без осложнений, практически всегда значительных изменений не показывает. Иногда наблюдается небольшое увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов, но может диагностироваться и анемия, свидетельствующая о кровотечениях (явных или скрытых). Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ наблюдается при осложненных формах язвенной болезни, например при пенетрации язвы или выраженном перивисцерите.

2. Важную роль в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь . При интерпретации его данных необходимо учитывать, что положительная реакция на скрытую кровь может быть и при многих других патологиях, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза (метод обследования, проводимый врачом, с использованием всех необходимых данных обследований для исключения ряда других схожих заболеваний).

3. Определенно важное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование кислотообразующей функции желудка . С этой целью используют метод суточного мониторирования внутрижелудочного pH. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка почти всегда наблюдаются увеличенные (редко – нормальные) показатели кислот ного синтеза. При язвах тела и субкардиального отдела желудка отмечаются нормальные или пониженные данные кислотности. Выявление и верификация гистаминустойчивой ахлоргидрии (устойчивость к действию гистамина, отсутствие кислотности) часто позволяет исключить диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и дает основание подозревать возникновение злокачественного осложнения язвы желудка.

Большое значение в определении язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы обследования.

4. При рентгенологическом исследовании выявляют прямой признак язвенной болезни. На рентгенологическом снимке находят характерные симптомы – «ниша» на контуре или на поверхности слизистой оболочки и косвенные симптомы болезни. Косвенными рентгенологическими признаками язвенной болезни являются: «указующий перст» (локальный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка), конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенные дефекты желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной эвакуамоторной функции.

5. Эндоскопическое изучение слизистой верхних отделов пищеварительного тракта визуализирует присутствие язвенного дефекта, что является основной целью применения метода. Кроме того, ФЭГДС уточняет точное расположение процесса, глубину, форму, величины, дает возможность оценить состояние дна и краев язвы, обнаружить сопутствующие изменения слизистой оболочки, патологию гастродуоденальной моторики. Помимо высокоинформативных диагностических возможностей эндоскопические методы могут использоваться и с лечебными целями. Например, местное применение лекарственных средств при язвенной болезни желудка, извлечение инородных тел желудка и пр. При обнаружении язвы в желудке проводится биопсия со следующим гистологическим исследованием биоптата. Это необходимо для получения информации о клеточном составе язвы, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения, а также определения степени выраженности и глубины процесса. За пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение. В этом есть необходимость, так как 2 % хронических язв желудка, которые числятся доброкачественными, на самом деле представляют собой злокачественные процессы желудка. Диспансерные эндоскопические обследования у больных с хроническими язвами желудка осуществляются с целью контроля процесса заживления, рубцевания язвы. Одновременно выполняется биопсия слизистой оболочки для гистологического обследования при наличии любого патологически измененного участка.

Для установления дальнейшей тактики лечения исключительно важная роль придается данным исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori (HP), которое может проводиться различными методами, характеризующимися высокой чувствительностью и специфичностью.

Вопросы, связанные с диагностикой и эрадикацией (уничтожением) НР, регламентированы Маастрихтским международным соглашением, которое предлагает несколько методов диагностики и схем эрадикации бактерии.

Диагностика бактерии HP

Все методы диагностики HP в настоящее время делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относят бактериологический, гистологический методы, быстрый уреазный тест, молекулярно-биологический метод (ПЦР), фазово-контрастную микроскопию.

Неинвазивные методы: серологический, молекулярно-биологический методы (ПЦР), уреазный дыхательный тест.

Все инвазивные методы диагностики НР включают проведение ФЭГДС с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы характеризуются различного рода иммунологическими исследованиями, позволяющими выявлять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, причем ПЦР-исследование проводят с определением ДНК НР в фекалиях.

Большое значение в практике придается проведению диагностики HP до лечения, называемой первичной диагностикой. После эрадикационной терапии проводят контроль эффекта эрадикации и при отрицательном результате меняют выбранную схему лечения.

С целью первичной диагностики HP необходимо применять методы, непосредственно определяющие бактерию или же продукты ее жизнедеятельности в организме больного. В данном случае возможно применить следующие методы.

1. Бактериологический метод представляет собой взятие материала (биоптата) и посев на дифференциально-диагностическую среду с целью получения чистой культуры HP.

2. Гистологический метод является идеальным для диагностики НР. Изучение тинкториальных характеристик возбудителя, который определяется при окраске по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старии, Генте.

3. Дыхательный тест : выявление в выдыхаемом воздухе радиоактивного изотопа С14 с предшествующим поступлением в желудок меченной С14 мочевины. Ферменты HP расщепляют мочевину, меченый углерод всасывается слизистой желудка и выделяется легкими.

4. Уреазный тест заключается в определении уреазной активности. Уреазная активность – способность расщеплять мочевину в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. При данном исследовании биоптат помещают в жидкую гелеобразную среду, в которой находятся субстрат, буфер и индикатор.

При точном соблюдении всех правил и алгоритмов методик, а также адекватной стерилизации эндоскопической аппаратуры при обнаружении бактерии ставят первичный диагноз. Выявление HP и патологического процесса язвенной болезни является достаточным для проведения эрадикационной терапии.