Чтение онлайн

Ассистент должен обеспечить хирургу возможность увидеть все поврежденные и неповрежденные анатомические образования в ране.

Ассистент помогает хирургу извлечь инородные тела и произвести гемостаз в ране, для чего при необходимости он прижимает или пережимает на протяжении поврежденные сосуды.

При необходимости ассистент промывает рану и удаляет из нее жидкость и кровь.

При рассечении и иссечении тканей в глубине раны ассистент перемещает крючки в эти участки, страхует неповрежденные сухожилия, нервные и сосудистые стволы и принимает участие в оценке жизнеспособности и степени повреждения мышц, особенно при огнестрельной ране и при ранней ее обработке.

Ассистент избегает травмирования тканей по ходу раневого канала и способствует хирургу в сберегательном их иссечении, а также в мерах по борьбе и в профилактике раневой инфекции.

При сшивании тканей в ране ассистент обеспечивает их сближение.

При дренировании раны ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации.

При наложении марлевой и иммобилизующей повязки ассистент фиксирует конечность в необходимом положении.

Операции при хирургической инфекции мягких тканей. Также как и при первичной хирургической обработке ран, даже типичные и относительно несложные технически операции при инфекции мягких тканей проходят успешнее при грамотной работе ассистента.

Операции при гнойной инфекции. Вскрытие ограниченных абсцессов и производство разрезов при подкожных флегмонах обычно не требуют участия ассистента. Операции же при глубокой межмышечной флегмоне должны быть обеспечены полноценной хирургической бригадой. Выбор места разреза и наложения контрапертур зависит от локализации, путей и степени распространения нагноительного процесса.

Общие принципы ассистирования при этих операциях заключаются в следующем:

– ассистент принимает участие в выборе доступа к основному очагу нагноения;

– при рассечении тканей помогает в проведении гемостаза и строго послойно, ориентируясь на межмышечные щели и фасции, широко раскрывает рану, защитив подкожную клетчатку салфетками или операционным бельем; при этом он стремится не наносить неизмененным тканям инструментальную травму;

– при получении гноя эвакуирует его преимущественно с помощью аспиратора;

– оберегает ткани от дополнительного инфицирования;

– берет гной на бактериологическое исследование;

– страхует сосудистые и нервные стволы;

– участвуя в пальцевой ревизии гнойной полости, не стремится ее расширить;

– участвует в выборе места наложения контрапертур; при необходимости фиксирует при этом конечность в удобном для хирурга положении, а также держит корнцанг или иной инструмент, введенный в рану хирургом, и выпячивает им ткани изнутри наружу, обозначая место дополнительного разреза; при необходимости проводит снаружи внутрь с помощью этого инструмента дренажи и удерживает их до фиксации к коже;

– по завершении операции производит туалет кожи и, подняв конечность, помогает хирургу наложить мягкую и иммобилизующую повязки.

Операции при анаэробной инфекции. Если не возникает необходимости в ампутации конечности, то операция при клостридиальной форме анаэробной инфекции сводится к широким "лампасным" разрезам мягких тканей, особенно мышц.

Задачи ассистента заключаются в разведении краев операционных разрезов крючками и зеркалами, помощи при выполнении гемостаза, защите сосудов и нервов, осушении раны, взятии материала для бактериологического исследования. Он принимает участие в оценке состояния тканей, в дренировании раны, а также в обсуждении вопроса о возможности сохранения конечности, что нередко выявляется только в ходе операции.

При неклостридиальной форме анаэробной инфекции пораженные ткани, включая фасции, подкожную клетчатку, а также покрывающую их кожу, иссекают. При этом достаточно широко ставятся показания к ампутации или экзартикуляции конечности. Кроме перечисленных выше задач, при этих операциях ассистент должен обеспечить хирургу возможность быстрого и радикального иссечения инфицированных мягких тканей в пределах здоровых, что сопровождается кровотечением.

Роль ассистента в предупреждении инфицирования этих тканей инструментами, салфетками и руками, а также в проведении гемостатических мероприятий достаточно велика.

Операции на костях и суставах. Показаниями к срочному вмешательству являются травма и хирургическая инфекция. Не касаясь специальных вопросов травматологии и техники операций на различных сегментах конечности и на разных суставах, остановлюсь только на общих обязанностях ассистента при типичном хирургическом вмешательстве на скелете конечности.

Первичная хирургическая обработка костной и суставной раны. Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

– фиксация кости с помощью костодержателя или однозу-бого крючка либо фиксация самой конечности;

– приподнимание подвижных костных отломков без нарушения имеющейся их связи с мягкими тканями; при удалении этих фрагментов ассистент показывает хирургу удерживающие их ткани; при сохранении отломка - укладывает его на место по линии излома;

– при скусывании щипцами острых костных шипов ассистент удаляет из раны и при необходимости из губок кусачек мелкие костные фрагменты и отсекает ножницами удерживающие их мягкие ткани;

– при обработке кости пилой или рашпилем либо при просверливании в ней дрелью каналов ассистент защищает салфеткой мягкие ткани от попадания костной крошки и удаляет их из раны, а также при необходимости охлаждает кость и инструмент раствором новокаина;

– при наложении костного шва, при фиксации отломков проволокой, а также при экстра медуллярном остеосинтезе ассистент репонирует и удерживает отломки до завершения фиксации. При интрамедуллярном остеосинтезе, выполняемом через рану, ассистент поднимает отломок, в который вводят стержень, захватив его однозубым крючком (рис. 113), удерживает конечность при пробивании стержня, натягивает кожу над местом выхода стержня в мягкие ткани, помогая хирургу выбрать место разреза кожи для выведения стержня наружу, репонирует отломки, введя выступающий из первого отломка внутренний конец стержня в костномозговой канал второго, фиксирует оба отломка в правильном положении при пробивании стержня во второй отломок и создает противоупор данному сегменту конечности во время продвижения стержня.

113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.

При прямом интрамедуллярном остеосинтезе ассистент, фиксируя конечность, помогает хирургу провести стержень в кость через предварительно сделанный разрез кожи, а затем, когда его конец покажется в ране, репонирует отломки на стержне и далее поступает так, как описано выше.

Следует заметить, что первичный интрамедуллярный остео-синтез при открытых повреждениях таит в себе угрозу остеомиелита и потому применяется по специальным показаниям, в частности при необходимости одновременного восстановления целости магистральных сосудов при поперечных повреждениях.