Чтение онлайн

Показания к дренированию возможных скоплений крови и раневого отделяемого в жировой клетчатке должны быть расширены.

Истощение. При истощении жировая клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. Тем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перевязке сосудов, так как они оказываются, по сути дела, совершенно изолированными, и если используется нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из завязанного узла. Само по себе истощение сопровождается обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Это определяет повышенные требования к обеспечению сопоставления краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. Использовать очень быстро рассасывающийся шовный материал при этом не следует. Если истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.

Инфекционные заболевания. Хирургические вмешательства при инфекционных заболеваниях всегда являются вынужденными и производятся, как правило, по жизненным показаниям либо в связи с осложнениями самого заболевания (например, перфорация язвы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевания на фоне инфекционного заболевания. Так, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развиться в самый неподходящий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., Помимо существенного увеличения операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращения объема операции, каждая инфекция таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменения, что по-разному сказывается на механизмах гомеостаза.

Рассмотрим здесь только те общие условия, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство. К ним относятся:

– возможные нарушения свертывающей системы крови;

– пониженная сопротивляемость тканей по отношению к хирургической инфекции;

– неблагоприятное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;

– различные морфологические изменения органов и тканей, связанные с основным инфекционным процессом;

– угроза заражения хирургической бригады.

Часть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. Их сочетание определяет особенности хирургической техники и техники ассистирования в условиях острого инфекционного заболевания.

Желтуха. При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.

Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.

Критические состояния. Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.

Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".

Для выполнения таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. Ассистент должен понимать намерения хирурга без дополнительных указаний. Очень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действиями, не делая ничего больше и памятуя, что "лучшее - враг хорошего".

При внутрибрюшинных кровотечениях может возникнуть необходимость в реинфузии излившейся крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком для ее последующего фильтрования, в то время как хирург занимается своим делом.

Выполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. Выше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполняют эти паузы.

Критические состояния могут быть связаны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.

Работа хирургической бригады в таких условиях должна четко координироваться с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечения, хотя и не исключается выполнение операции под местной анестезией.

Менструальный период является весьма неблагоприятным для выполнения любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показаниям. Во время менструации наблюдается повышение кровоточивости всех тканей. Нередко в брюшной полости обнаруживается небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируется.

Задачи ассистента при вынужденных операциях в менструальном периоде сводятся к обеспечению тщательного осушения операционного поля и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изоляции возможных источников инфицирования брюшной полости (культя червеобразного отростка, пересеченная кишка и др.). В таких случаях целесообразно на время манипуляций с источниками инфицирования поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. Следует также осторожно обращаться с маткой и ее придатками, не травмируя эти органы и не трогая их без необходимости. Настойчивая пальпация и тем более массаж матки недопустимы.

Беременность. В зависимости от срока беременности матка занимает полость малого таза или значительную часть брюшной полости, смещая при этом другие внутренние органы и значи-1 тельно затрудняя работу хирурга и ассистента. Один из яичников, особенно в первые 16 нед беременности, увеличен за счет желтого тела. Ткани передней брюшной стенки могут быть перерастянутыми. Внутрибрюшинные вмешательства при беременности должны иметь строгие показания. Угроза прерывания беременности в результате операции может быть достаточно серьезной.

При внутрибрюшинных операциях во время беременности ассистент должен щадить яичник, содержащий желтое тело, аккуратно и нетравматично отклонять беременную матку, открывая хирургу доступ к необходимым отделам брюшной полости, защищать придатки матки от возможного инфицирования. Вывихивать матку из брюшной полости не следует. Усиленное шевеление плода в ходе операции может быть признаком гипоксии, о чем надо немедленно сообщить анестезиологу. Отклонять матку лучше рукой, не используя при этом металлические инструменты.

Во время беременности наблюдается значительное расширение околоматочных сосудов. Повреждение вен параметрия может привести к тяжелому кровотечению, и ассистент должен всячески их щадить. Если тонус матки в ходе операции повышается, го об этом также следует незамедлительно сообщить анестезиологу, а операцию закончить как можно быстрее.

При зашивании раны брюшной стенки надо иметь в виду предстоящий рост матки и роды. Такой шов должен иметь высокую механическую прочность, особенно шов апоневроза, который следует накладывать чаще, чем обычно.