Чтение онлайн

Дренирование и тампонада брюшной полости при беременности по понятным причинам нежелательны и должны иметь очень строгие показания. Также нежелательно введение в брюшную полость различных препаратов, в том числе и антибиотиков.

Учитывая особенную опасность нагноения брюшной стенки, как в связи с самой гнойной инфекцией, так и в связи с угрозой развития вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в тканях брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполняться особенно тщательно. При инфицировании или угрозе инфицирования тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.

При обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производится соответствующее вмешательство по удалению плодного яйца.

3.3. РАЗЛИЧНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

Рассмотрим особенности ассистирования, связанные с возрастом пациентов и их конституцией.

Описание стандартных оперативных приемов, как правило, относится к взрослым людям среднего возраста нормостени-ческой конституции. Между тем возрастные и конституциональные особенности изменяют характер тканей и топографо-анатомические соотношения между органами, что следует учитывать при операции. Не касаясь специфики детской хирургии, остановимся на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.

Детский возраст. Характерной особенностью тканей в этом возрасте являются хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. Все это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позволяя не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных условиях. Анатомическими особенностями грудного возраста являются большая печень и относительно ¦ несформировавшийся кишечник. Значительные технические трудности при операциях у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в связи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещается рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и связочным аппаратом. Эти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использования инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. Высокая реактивность серозных оболочек у детей заставляет обращаться с ними с большой осторожностью, избегая неоправданной травмы, растяжения, натяжения и т. п.

Оперативное вмешательство у детей строится с учетом предстоящего роста ребенка и изменений в связи с этим размеров органов и соотношений между ними. С этой точки зрения, металлический скобочный шов является нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегося материала. С учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себя на особенности этой тонкой работы.

Старческий возраст. Старческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменения сосудов; нередки гипертоническая болезнь, диабет, ожирение. Эти особенности рассматривались выше. Ткани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. В старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличивается сигмовидная кишка, понижается тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.

При операциях у больных в старческом возрасте следует по возможности избегать продолжительных вмешательств, однако отказ от радикальных операций при раке у этого контингента часто бывает неоправданным.

Особенности оперативной техники при операциях у стариков следующие:

– необходимость обеспечения тщательного гемостаза;

– необходимость обеспечения достаточной механической прочности швов и герметичности анастомозов на длительный период, без расчета на быстрое склеивание и тем более срастание тканей;

– тщательная придирчивая оценка кровоснабжения тканей и органов;

– придирчивая оценка жизнеспособности тканей и органов даже после непродолжительной ишемии и при травме;

– тщательное сопоставление сшиваемых тканей с учетом их малой эластичности;

– дозированное затягивание швов с учетом возможных нарушений микроциркуляции и возникновения некрозов при сильном сдавлении;

– профилактика хирургической инфекции и эффективные меры борьбы с имеющейся инфекцией с учетом пониженной резистентности старческого организма и его тканей;

– учет замедленного пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, склонность к стазу и послеоперационному парезу кишечника;

– тщательно рассчитанная фиксация кожи при проведении разрезов с учетом ее подвижности и складчатости;

– учет опасности сильного оттягивания зеркалом неэластичной реберной дуги и опасности давления на диафрагму при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

Конституциональные особенности. Астеническая конституция. Узкий эпигастральный угол затрудняет доступ к верхнему этажу брюшной полости. При этом ассистент должен энергично оттягивать реберную дугу. Если астенической конституции сопутствует и узкий таз, то для обеспечения должного доступа при внутритазовых операциях ассистент использует глубокие зеркала. Переднезадние размеры живота у астеников относительно невелики, что позволяет ограничиться экономными разрезами брюшной стенки.

У больных этой категории нередко имеет место спланхно-птоз, более или менее выраженный. Данное обстоятельство облегчает доступ практически ко всем внутрибрюшинным органам, однако значительная их подвижность и нависание обязывают ассистента принимать соответствующие меры по обеспечению хирургу свободной зоны операционного действия, отстраняя и отгораживая от нее мешающие органы.

Гиперстеническая конституция. Широкий эпигастральный угол, широкий вход в малый таз, казалось бы,, должны облегчить хирургический доступ к "отдаленным районам" живота. На самом деле -это кажущееся преимущество. Большие переднезадние и поперечные размеры живота, короткие брыжейки и связки, малая подвижность органов существенно затрудняют доступ, заставляя прибегать к относительно большим разрезам. У гиперстеников чаще наблюдается избыточное отложение жира, что также затрудняет операцию.

Обеспечение хирургу свободной зоны операционного действия обязывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстранять и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усилия для выполнения этой задачи. При "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиеся, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители Сегала.

Деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Такие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует принятия индивидуальных решений, вплоть до выбора положения больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.

3.4. ОСОБЕННОСТИ АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Местная анестезия. Операция, производимая под местной инфильтрационной анестезией, по своим условиям напоминает работу с чрезвычайно отечными тканями. Задачи ассистента при этом описаны в разделе 3.1. При выполнении местной анестезии ассистент подает хирургу шприц (рис. 35) и удерживает иглу, как это было описано выше (см. гл. 2). Особой задачей ассистента при таких операциях является постоянное осушение раны от изливающегося из рассекаемых тканей раствора новокаина.

Ассистент должен избегать потягивания органов и растяжения брюшной раны до тех пор, пока этому не будет предпослана инфильтрация предбрюшинной клетчатки, связочного аппарата органов и брыжейки кишки. Но даже и в этих условиях тракции могут быть только безусловно необходимыми. Вводя в брюшную полость салфетки и зеркала, следует помнить о том, что они ложатся на ткани, не подвергавшиеся анестезии, поэтому введение салфеток не должно вызывать натяжения связочного аппарата и брыжеек; при оттягивании крючков и зеркал также надо учитывать это обстоятельство.